INSTRUMEN MONITORING

KEGIATAN MINILOKAKARYA BULANAN PERTAMA

Puskesmas : Cadas
: Cagar Alam
Tanggal : 6 Januari 2018 (Minggu ke 2 Januari)
Pemonitor : Dini Saptarini (Penanggungjawab UKM)

No Kegiatan Dilakukan Tidak

Dilakukan
1 Pembukaan V
2 Sosialisasi informasi baru/program baru dari Dinkes V
Kab atau dari Pelatihan
3 Informasi hasil Kegiatan 2017 V
4 Pembahasan RPK 2018 V
5 Sosialisasi RUK 2019 V
6 Pembagian tugas desa binaan V
7 Kesepakatan rencana kegiatan baru V
8 Pembacaan Notulen V

ANALISIS :
Tingkat kepatuhan : jumlah yang dilakukan dibagi jumlah seluruh kegiatan x 100%
= 2/8 x 100% = 25 %

RENCANA TINDAK LANJUT (RTL) :

1. Melakukan pembahasan RPK 2018 pada Mini Lokakarya bulan Februari 2018
2. Melakukan sosialisasi RUK 2019 pada Mini Lokakarya bulan Februari 2018
3. ..............
4. .............
5. ............

TINDAK LANJUT (TL)

- Diisi jika, sudah dilaksanakan, dengan bukti Laporan Kegiatan
 INSTRUMEN MONITORING
KEGIATAN MINILOKAKARYA BULANAN RUTIN

Puskesmas : Cadas
Kabupaten : Cagar Alam
Tanggal : .. Februari 2018 (Minggu ke 1 Februari)
Pemonitor : Dini Saptarini (Penanggungjawab UKM)

No Kegiatan Dilakukan Tidak

Dilakukan
1 Pembacaan notulen bulan sebelumnya V
2 Informasi hasil pelatihan .... V
3 Laporan Hasil Evaluasi Kegiatan bulan Jan 2018 V
4 Identifikasi masalah V
5 Pembahasan masalah dan prioritas masalah. V
6 Analisis penyebab masalah V
7 Merumuskan prioritas pemecahan masalah V
8 Menyusun Rencana Pemecahan Masalah V
9 Merumuskan kesepakatan rencana kegiatan bulan V
berikutnya
10 Pembagian tugas kegiatan bulan berikutnya V
11 Pembacaan notulen V

ANALISIS :
Tingkat kepatuhan : jumlah yang dilakukan dibagi jumlah seluruh kegiatan x 100%
= 4/11 x 100% = 36,4 %

Penyebab Masalah :
a. ....................................
b. ...................................
c. ...................................

RENCANA TINDAK LANJUT (RTL) :

1. Melakukan sosialisasi hasil pelatihan MP pada seluruh pemegang program
Puskesmas pada Lokmin bulan Maret 2018
2. ............
3. .............
4. ............

TINDAK LANJUT (TL) :

- Diisi jika, sudah dilaksanakan, dengan bukti Laporan Kegiatan
 INSTRUMEN MONITORING
KEGIATAN MINILOKAKARYA TRIBULAN PERTAMA

Puskesmas : Cadas
Kabupaten : Cagar Alam
Tanggal : .. Februari 2018 (Minggu ke 2 Februari)
Pemonitor : Dini Saptarini (Penanggungjawab UKM)

No Kegiatan Dilakukan Tidak

Dilakukan
1 Pembukaan
2 Sosialisasi Hasil kegiatan Puskesmas Th 2017
3 Sosialisasi RPK th 2018
4 Sosialisasi RUK th 2019
5 Identifikasi pemecahan masalah
6 Pembagian peran lintas sektor
7 Kesepakatan
8 Pembacaan Notulen

ANALISIS :
Tingkat kepatuhan : jumlah yang dilakukan dibagi jumlah seluruh kegiatan x 100%
=

Penyebab Masalah :
a. ....................................
b. ...................................
c. ...................................

RENCANA TINDAK LANJUT (RTL) :

1. Melakukan sosialisasi hasil pelatihan MP pada seluruh pemegang program
Puskesmas pada Lokmin bulan Maret 2018
2. ............
3. .............
4. ............

TINDAK LANJUT (TL) :

- Diisi jika, sudah dilaksanakan, dengan bukti Laporan Kegiatan
 INSTRUMEN MONITORING
KEGIATAN MINILOKAKARYA TRIBULAN RUTIN

Puskesmas : Cadas
Kabupaten : Cagar Alam
Tanggal : ..Mei 2018
Pemonitor : Dini Saptarini (Penanggungjawab UKM)

No Kegiatan Dilakukan Tidak

Dilakukan
1 Pembukaan
2 Pembacaan notulen minilok sebelumnya
3 Analisis masalah kegiatan & analisis hambatan kegiatan
4 Analisis masalah dan hambatan dukungan dari masing-
masing lintas sektor
5 Merumuskan cara pemecahan masalah
6 Menyusun rencana kerja & menyepakati kegiatan
untuk tribulan berikutnya
7 Pembacaan notulen

ANALISIS :
Tingkat kepatuhan : jumlah yang dilakukan dibagi jumlah seluruh kegiatan x 100%
=

Penyebab Masalah :
a. ....................................
b. ...................................
c. ...................................

RENCANA TINDAK LANJUT (RTL) :

1. .............
2. ............
3. .............
4. ............

TINDAK LANJUT (TL) :

- Diisi jika, sudah dilaksanakan, dengan bukti Laporan Kegiatan
BUATLAH :
INSTRUMEN MONITORING PADA PERTEMUAN PRA – LOKMIN
(PERTEMUAN UKM)