CHECKLIST BERMAIN PERAN

KOORDINASI LINTAS PROGRAM DALAM KEGIATAN LOKAKARYA MINI BULANAN

Nama Peserta : Ainun

Kelompok :1
Instruktur :

KOMPONEN PENILAIAN KOORDINATOR NILAI

NO. KET
PERKESMAS
0 1 2

A Persiapan Koordinasi Lintas Program pada

Kegiatan Lokakarya Mini Puskesmas
1. Melaksanakan rapat internal tim perkesmas V
untuk persiapan lokmin
2. Menyiapkan bahan untuk pembahasan V
usulan kesehatan dari seluruh
kelurahan/desa, termasuk Desa Sukarasa

3. Menyusun RPK Bulanan untuk disampaikan V

pada Lokmin
Pelaksanaan Koordinasi Lintas Program
B
pada Kegiatan Lokakarya Mini Puskesmas
1. Melaporkan hasil kinerja, analisis masalah dan V
rancangan tindak lanjut pelayanan Perkesmas
diantaranya permasalahan pada kasus di atas

2. Menjelaskan usulan kegiatan untuk V

perbaikan/peningkatan kinerja khususnya
program Perkesmas

3. Memaparkan RPK bulanan program V

Perkesmas
4. Menghimpun tanggapan dari tim program V
lain, Ka. Puskesmas, Ka. Tata Usaha, Jejaring
dan Jaringan Puskesmas terkait
 permasalahan dan usulan pemecahan
masalah
5. Memberikan umpan balik dan apresiasi pada V
tim program Puskesmas lainnya terkait
perhatiannya terhadap permasalahan dan
usulan kegiatan program Perkesmas

6. Menandatangani kesepakatan bersama V

hasil lokakarya mini
7. Mencatat dan mendokumentasikan hasil V
koordinasi lintas program pada kegiatan
lokmin oleh pelaksana Perkesmas

3 14
Jumlah Skor

Keterangan Nilai
0 : Jika peserta tidak melakukan komponen penilaian
1 : Jika peserta melakukan komponen penilaian namun kurang tepat 2 : Jika peserta
melakukan komponen penilaian dengan tepat

Perhitungan Nilai

(Jumlah skor/total skor) x 100 = ………….

(14 / 20 )x 100 = 70 %

16, Februari 2022

Observer

Anna Pupawati L
 CHECKLIST BERMAIN PERAN
LOKAKARYA MINI TRIBULANAN LINTAS SEKTOR

Nama Peserta : Ainun

Kelompok :1
Instruktur :

NILAI
NO. KOMPONEN PENILAIAN KET
0 1 2
LOKAKARYA TRIBULANAN PERTAMA

A MASUKAN
Menyiapkan informasi tentang lintas program lintas V
1
sector
Menyiapkan informasi tentang program V
2
Perkesmas
Menyiapkan informasi tentang kebijakan, program V
3
perkesmas dan konsep baru
B PROSES
Melaksanakan Penggalanangan tim melalui V
1
dinamika kelompok
Menginventarisasi peran bantu masing – masing V
2
sektor
V
Menganalisis masalah peran bantu dari masing – masing
3
sector
V
4 Membagi peran dan tugas masing – masing sector

KELUARAN
C
Membuat kesepakatan tertulis lintas sektor terkait V
1
dalam mendukung program kesehatan
Membuat rencana kegiatan masing – masing sector V
2

LOKAKARYA TRIBULANAN RUTIN

A MASUKAN
Menyiapkan laporan kegiatan pelaksanaan V
1
program perkesmas dan dukungan sektor terkait

Menginventarisasi masalah/hambatan dari masing V

2 – masing sektor dalam pelaksanaan program perkesmas
 3 Memberikan informasi baru V
B PROSES
Menganalisis hambatan dan masalah pelaksanaan V
1
program perkesmas
2 Merumuskan cara penyelesaian masalah V
Menyusun rencana kerja dan menyepakati V
3
kegiatan untuk tribulanan baru
C KELUARAN
1 Membuat rencana kerja tribulanan yang baru V
Menyusun rencana kerja dan menyepakati V
2
kegiatan untuk tribulanan baru
6 22
Jumlah Skor

Keterangan Nilai
0 : Jika peserta tidak melakukan komponen penilaian
1 : Jika peserta melakukan komponen penilaian namun kurang tepat
2 : Jika peserta melakukan komponen penilaian dengan tepat

Perhitungan Nilai

(Jumlah skor/total skor) x 100=………….

( 28 / 34 ) x 100 = 82,35 %

16, Februari 2022

Observer

Anna Puspawati

CHECKLIST BERMAIN PERAN

PELAKSANAAN PENGGERAKAN PERAN SERTA MASYARAKAT
Nama Peserta : Ainun
Kelompok :1
Instruktur :

NILAI
NO. KOMPONEN PENILAIAN KET
0 1 2
1 Persiapan pelaksanaan kegiatan pendampingan V
pemberdayaan masyarakat.
2 Melakukan upaya Advokasi kepada Kepala Desa V
untuk mengeluarkan kebijakan yang dapat
mendukung upaya mengatasi permasalahan ini.
Kondisi 1 : Kepala Desa menyambut baik dan V
menyepakati untuk mendukung upaya mengatasi
permasalahan hipertensi di wilayahnya.

Kondisi 2 : Kepala Desa meragukan data yang V

dipaparkan dan bersikap tidak mendukung.
Kondisi 3 : Kepala Desa tidak fokus dan tidak V
mendengar secara aktif pada topik pertemuan.
Kondisi 4 : Kepala Desa banyak menyanggah data dan V
penjelasan yang dipaparkan.
Kondisi 5 : Kepala Desa menyatakan tidak tertarik V
dengan permasalahan ini karena menganggap banyak
permasalahan lain yang perlu lebih diprioritaskan
3 Menyampaikan rencana pendampingan kegiatan V
Pemberdayaan Masyarakat kepada Kepala Desa
untuk melakukan penggerakan masyarakat dengan
mengaktifkan kembali Posbindu PTM di Desa
Amarupura
4 Merancang kerjasama dengan mitra potensial untuk V
mendukung kegiatan pemberdayaan masyarakat

a. Menentukan gagasan kemitraan V

V
b. Identifikasi calon mitra potensial
V
c. Merumuskan tujuan dan peran mitra
 5 Melakukan upaya Kemitraan dengan melakukan V
pertemuan bersama calon mitra potensial (Dunia
Usaha/Swasta) dan menghasilkan Perjanjian Kerja
Sama dengan mitra.
V
a. Mempersiapkan pertemuan
b. Membangun kesepakatan kerjasama V
kemitraan
V
c. Merumuskan rencana kerja kemitraan
V
d. Melaksanakan kerjasama

e. Pemantauan kemitraan V

6 Menggerakan masyarakat untuk berpatisipasi dalam V

kegiatan pemberdayaan masyarakat.
Point2 lain terkait penggerakan masyarakat
7 24
Keterangan Nilai
0 : Jika peserta tidak melakukan komponen penilaian
1 : Jika peserta melakukan komponen penilaian namun kurang tepat

2 : Jika peserta melakukan komponen penilaian dengan tepat

Perhitungan Nilai

(Jumlah skor/total skor) x 100=………….

( 31 / 38 ) x 100 = 81,6 %
16, Februari 2022
Observer

Anna Puspawati L