CHECKLIST BERMAIN PERAN

KOORDINASI LINTAS PROGRAM DALAM KEGIATAN LOKAKARYA MINI BULANAN

Nama Peserta : Bpk. Heru

Kelompok :1
Instruktur : Bapak Sugianto

NO. KOMPONEN PENILAIAN KOORDINATOR NILAI KET

PERKESMAS
0 1 2
A Persiapan Koordinasi Lintas Program pada
Kegiatan Lokakarya Mini Puskesmas

1. Melaksanakan rapat internal tim perkesmas 2

untuk persiapan lokmin
2. Menyiapkan bahan untuk pembahasan 2
usulan kesehatan dari seluruh
kelurahan/desa, termasuk Desa Sukarasa
3. Menyusun RPK Bulanan untuk disampaikan 2
pada Lokmin
B Pelaksanaan Koordinasi Lintas Program
pada Kegiatan Lokakarya Mini Puskesmas
1. Melaporkan hasil kinerja, analisis masalah dan 2
rancangan tindak lanjut pelayanan Perkesmas
diantaranya permasalahan pada kasus di atas
2. Menjelaskan usulan kegiatan untuk 2
perbaikan/peningkatan kinerja khususnya
program Perkesmas
3. Memaparkan RPK bulanan program 2
Perkesmas
4. Menghimpun tanggapan dari tim program 2
lain, Ka. Puskesmas, Ka. Tata Usaha, Jejaring
dan Jaringan Puskesmas terkait
permasalahan dan usulan pemecahan
masalah
5. Memberikan umpan balik dan apresiasi pada 2
tim program Puskesmas lainnya terkait
perhatiannya terhadap permasalahan dan
usulan kegiatan program Perkesmas
6. Menandatangani kesepakatan bersama 2
hasil lokakarya mini
7. Mencatat dan mendokumentasikan hasil 2
koordinasi lintas program pada kegiatan
lokmin oleh pelaksana Perkesmas
Jumlah Skor 20

Keterangan Nilai
0 : Jika peserta tidak melakukan komponen penilaian
1 : Jika peserta melakukan komponen penilaian namun kurang tepat 2 : Jika peserta
melakukan komponen penilaian dengan tepat

Perhitungan Nilai

(Jumlah skor/total skor) x 100 = ………….

BLITAR, 16 FEBRUARI 2022

Observer

AGUS DWI PRASTYO

 CHECKLIST BERMAIN PERAN
LOKAKARYA MINI TRIBULANAN LINTAS SEKTOR

Nama Peserta : Bpk. Heru

Kelompok :1
Instruktur : Bapak Sugianto
NO. KOMPONEN PENILAIAN NILAI KET
0 1 2
LOKAKARYA TRIBULANAN PERTAMA
A MASUKAN
1 Menyiapkan informasi tentang lintas program lintas 2
sector
2 Menyiapkan informasi tentang program 2
Perkesmas
3 Menyiapkan informasi tentang kebijakan, program 2
perkesmas dan konsep baru
B PROSES
1 Melaksanakan Penggalanangan tim melalui 2
dinamika kelompok
2 Menginventarisasi peran bantu masing – masing 2
sektor
Menganalisis masalah peran bantu dari masing – masing 2
3 sector
4 Membagi peran dan tugas masing – masing sector 2

C KELUARAN
1 Membuat kesepakatan tertulis lintas sektor terkait 2
dalam mendukung program kesehatan
2 Membuat rencana kegiatan masing – masing sector 2
LOKAKARYA TRIBULANAN RUTIN
A MASUKAN
1 Menyiapkan laporan kegiatan pelaksanaan 2
program perkesmas dan dukungan sektor terkait
Menginventarisasi masalah/hambatan dari masing 2
2 – masing sektor dalam pelaksanaan program perkesmas
3 Memberikan informasi baru
B PROSES
1 Menganalisis hambatan dan masalah pelaksanaan 2
program perkesmas
2 Merumuskan cara penyelesaian masalah 2
3 Menyusun rencana kerja dan menyepakati 2
kegiatan untuk tribulanan baru
C KELUARAN
1 Membuat rencana kerja tribulanan yang baru 2
2 Menyusun rencana kerja dan menyepakati 2
kegiatan untuk tribulanan baru
Jumlah Skor 34

Keterangan Nilai
0 : Jika peserta tidak melakukan komponen penilaian
1 : Jika peserta melakukan komponen penilaian namun kurang tepat
2 : Jika peserta melakukan komponen penilaian dengan tepat

Perhitungan Nilai
(Jumlah skor/total skor) x 100=………….

BLITAR, 16 FEBRUARI 2022

Observer

AGUS DWI PRASTYO

CHECKLIST BERMAIN PERAN

PELAKSANAAN PENGGERAKAN PERAN SERTA MASYARAKAT
Nama Peserta : Bpk. Heru
Kelompok :1
Instruktur : Bapak Sugianto

NILAI
NO. KOMPONEN PENILAIAN KET
0 1 2
1 Persiapan pelaksanaan kegiatan pendampingan pemberdayaan 2
masyarakat.
2 Melakukan upaya Advokasi kepada Kepala Desa untuk
mengeluarkan kebijakan yang dapat mendukung upaya
mengatasi permasalahan ini.
Kondisi 1 : Kepala Desa menyambut baik dan menyepakati
untuk mendukung upaya mengatasi permasalahan hipertensi di
wilayahnya.
Kondisi 2 : Kepala Desa meragukan data yang dipaparkan dan
bersikap tidak mendukung.
Kondisi 3 : Kepala Desa tidak fokus dan tidak mendengar secara
aktif pada topik pertemuan.
Kondisi 4 : Kepala Desa banyak menyanggah data dan penjelasan 2
yang dipaparkan.
Kondisi 5 : Kepala Desa menyatakan tidak tertarik dengan
permasalahan ini karena menganggap banyak permasalahan lain
yang perlu lebih diprioritaskan

3 Menyampaikan rencana pendampingan kegiatan Pemberdayaan 2

Masyarakat kepada Kepala Desa untuk melakukan penggerakan
masyarakat dengan mengaktifkan kembali Posbindu PTM di
Desa Amarupura
4 Merancang kerjasama dengan mitra potensial untuk mendukung 2
kegiatan pemberdayaan masyarakat
a. Menentukan gagasan kemitraan

b. Identifikasi calon mitra potensial

c. Merumuskan tujuan dan peran mitra

5 Melakukan upaya Kemitraan dengan melakukan pertemuan 2

bersama calon mitra potensial (Dunia Usaha/Swasta) dan
menghasilkan Perjanjian Kerja Sama dengan mitra.
a. Mempersiapkan pertemuan

b. Membangun kesepakatan kerjasama

kemitraan

c. Merumuskan rencana kerja kemitraan

d. Melaksanakan kerjasama

e. Pemantauan kemitraan

6 Menggerakan masyarakat untuk berpatisipasi dalam kegiatan 2

pemberdayaan masyarakat.
Point2 lain terkait penggerakan masyarakat
12

Keterangan Nilai
0 : Jika peserta tidak melakukan komponen penilaian
1 : Jika peserta melakukan komponen penilaian namun kurang tepat
2 : Jika peserta melakukan komponen penilaian dengan tepat

Perhitungan Nilai

(Jumlah skor/total skor) x 100=………….

BLITAR, 16 FEBRUARI 2022

Observer

AGUS DWI PRASTYO