INSTANSI :

PERIODE PENILAIAN :

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Jenis Jabatan :

PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
01 Juli s/d 31 Desember 2021

dr.ENDAH ROSITANINGSIH,SE.MM
196912302010012002
Penata Tingkat I / IIID
Dokter Ahli Muda
UPT Puskesmas Sanankulon
Jabatan Fungsional Ahli Muda *
^ jenis jabatan dengan tanda bintang (*) berarti aspek Kepemimpinan pada Survey Perilaku dilakukan penilaian,
pada jenis jabatan tanpa tanda bintang aspek Kepemimpinan tidak dinilai/diabaikan

dr. ENDAH WORO UTAMI, MMRS

197202022002122004
Pembina Utama Muda (IV/c)
Kepala Dinas
Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar
MENENTUKAN PERAN INDIVIDU PEGAWAI MELALUI DIALOG KINERJA PEMBAGIAN PE

Langkah I : Tulislah setiap IKI JPT pada baris paling atas tabel
Langkah II : Tulislah setiap
JPT Pratama nama dandialog
melakukan jabatan ketuabersama
kinerja tim kerjaketua
dan/atau JF yang
tim guna bera
menent
Langkah III : mengintervensi setiap Indikator Kinerja pada JPT
dialog kinerja dapat berupa :
Apa yang harus dilakukan dan dihasilkan ketua tim (dalam bentuk inter
Catatan: Peran - hasil ketua tim akan otomatis menjadi rencana kinerja ketua tim

I. Pembagian Peran dari JPT Pratama ke Ketua Tim Kerja/JF non ketua Tim yang bera
CONTOH MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN

dr. ENDAH WORO UTAMI, MMRS KEPALA DINAS KESEHATAN

Kapus KEPALA PUSKESMAS

Keterangan:
Test … : diisi dengan Intermediate outcome/Produk/Layanan yang ha
N/A : Dalam hal Ketua tim tidak memiliki intermediate outcome/pr

II. Dari Rencana Kinerja Ketua Tim ke Anggota Tim Kerja

Langkah I : Berdasarkan pembagian peran - hasil ketua tim otomatis akan pindah k
Langkah II : Tulislah setiap nama dan jabatan ketua anggota tim kerja
Langkah III : Ketua tim melakukan dialog kinerja bersama anggota tim guna menent
 dialog kinerja dapat berupa :
Apa yang harus dilakukan dan dihasilkan anggota tim (dalam bentuk in
Catatan: Peran - hasil anggota tim akan otomatis menjadi rencana kinerja anggo
CONTOH MATRIKS PEMBAGIAN PERAN
DAN HASIL DARI TIM KERJA KE ANGGOTA
TIM

TIM KERJA I JABATAN

NAMA PEGAWAI

dr. ENDAH ROSITANINGSIH,SE.MM KEPALA PUSKESMAS

dr. ENDAH ROSITANINGSIH,SE.MM Dokter Ahli Muda

dr. ANNA DEWI AP Dokter Ahli Muda

AINA MUDJAHIDA APT.FARM Apoteker Ahli Pertama

drg. DIANA PUSPITASARI Dokter Gigi Ahli Pertama

SRIYANAH,STr.Keb Bidan Penyelia

ENDANG PUJI S.Tr.Keb Bidan Penyelia

BIBIT LESTARI,SST Bidan Penyelia

ST.MUBAROKAH,S.Tr.Keb Bidan Pelaksana Lanjutan

Bidan Pelaksana Lanjutan

Dina Sulistyowati, S.Tr.Keb

Bidan Pelaksana Lanjutan

Ernie Yulistutik, S.Tr.Keb

Bidan Pelaksana Lanjutan

Reti Endang, SST

Bidan Pelaksana Lanjutan

Farida Sri Wahyuni, Amd Keb

Bidan Pelaksana Lanjutan

Atik Triana, Amd Keb
Aprillia Yudha A S,Amd Keb Bidan Pelaksana / Terampil

Listi Anjarsun, Amd. Keb Bidan Pelaksana / Terampil

Etik Wahyuningati, Amd Keb Bidan Pelaksana / Terampil

Titin Setyowati, Amd. Keb Bidan Pelaksana / Terampil

Nanik Indiyah Asisten Apoteker Penyelia

BINTI NIHAWA, Amd Kep JF Perawat Penyelia

HARJITO,Amd Kep JF Perawat Penyelia

KHAIRUL ANWAR,Amd Kep JF Perawat Penyelia

AGUS DWI PRASETYO,Amd Kep JF Perawat Terampil

DANANG SETYOKO,Amd Kep JF Perawat Terampil

OKTARIMA DWI ETIK, Amd.Kep JF Perawat Terampil

RIVIANI AGUS LIANITA Amd.KepGi Perawat Gigi Terampil

VIRANITA NUR FAUZIYAH,Amd Gz JF Nutrisionis Terampil

DAHLIA TYAS MUSDALIFAH,Amd Perekam Medis Terampil

BETY DWI RAHAYU,Amd JF Pranata Laboratorium Penyelia

YAYUK ROHMAHAYATI Pengadministrasi Kepegawaian

SRINATUN,SKM Pengadministrasi Umum

SUGIARTI Pengadministrasi Umum

WIWIK DWI RAHAYU Pengadministrasi Umum

TRI WIHARNI Pengadministrasi Umum

TIM KERJA I.1

NAMA PEGAWAI JABATAN

Dokter Ahli Muda KASUBAG TU

PENGURUS DAN PENYIMPAN BARANG

PEMBANTU BENDAHARA PENGELUARAN

BENDAHARA PENERIMAAN PEMBANTU

 KINERJA PEMBAGIAN PERAN-HASIL

atas tabel
tim kerjaketua
bersama dan/atau JF yang
tim guna berada langsung
menentukan dibawah
strategi/ JPT dan
pembagian bukan ketua
peran-hasil Ketuatim kerja
Tim Kerja/JF dibawah JPT Pratama yang
a pada JPT

an ketua tim (dalam bentuk intermediate outcome/produk/layanan untuk mendukung IKI pada JPT?
menjadi rencana kinerja ketua tim dalam format skp

non ketua Tim yang berada dibawah JPT Pratama

ATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL DARI JPT PRATAMA KE KETUA TIM/JF NON KETUA TIM DI BAWAH JPT
Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM)
AKI per 100.000KH
terhadap pelayanan kesehatan

Tercapainya nilai evaluasi IKM dengan Tercapainya SPM indikator nomor 1 dan
kategori baik 2 yang sesuai ketentuan

me/Produk/Layanan yang harus dihasilkan berdasarkan strategi dalam dialog kinerja (Direct/Non-direct) dala
iki intermediate outcome/produk/layanan yang harus dihasilkan untuk mengintervensi IKI

etua tim otomatis akan pindah ke baris paling atas tabel

anggota tim kerja
rsama anggota tim guna menentukan strategi/ pembagian peran-hasil anggota tim yang mengintervensi rencana kinerja Ket
an anggota tim (dalam bentuk intermediate outcome/produk/layanan untuk mendukung rencana kinerja ketua tim?
tis menjadi rencana kinerja anggota tim dalam format skp

Tercapainya nilai evaluasi IKM dengan Tercapainya SPM indikator nomor 1 dan
kategori baik 2 yang sesuai ketentuan

Terlaksananya pemberian layanan Terlaksananya pemberian layanan

kesehatan yang optimal kesehatan SPM 1 dan 2 yang optimal

Terlaksananya pemberian layanan Terlaksananya pemberian layanan

kesehatan yang optimal kesehatan SPM 1 dan 2 yang optimal

Terlaksananya pelayanan kefarmasian

meliputi farmasi klinik dan pengelola obat
sesuai standar

Terlaksananya pelayanan medis umum dan Terlaksananya pemeriksaan gigi dan

khusus dalam bidang kesehatan gigi dan mulut pada ibu hamil saat ANC terpadu
mulut baik promotf, preventif dan kuratif sesuai standar
sesuai dengan prosedur kerja untuk
meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat
Terlaksananya kegiatan kebidanan yang Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu
meliputi persiapan, pelaksanaan, dan sesuai standar
pengelolaan pelayanan kebidanan sesuai
standart

Terlaksananya kegiatan kebidanan yang Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu

meliputi persiapan, pelaksanaan, dan sesuai standar
pengelolaan pelayanan kebidanan sesuai
standart

Terlaksananya kegiatan kebidanan yang Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu

meliputi persiapan, pelaksanaan, dan sesuai standar
pengelolaan pelayanan kebidanan sesuai
standart

Terlaksananya kegiatan kebidanan yang Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu

meliputi persiapan, pelaksanaan, dan sesuai standar
pengelolaan pelayanan kebidanan sesuai
standart
Terlaksananya kegiatan kebidanan yang Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu
meliputi persiapan, pelaksanaan, dan sesuai standar
pengelolaan pelayanan kebidanan sesuai
standart
Terlaksananya kegiatan kebidanan yang Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu
meliputi persiapan, pelaksanaan, dan sesuai standar
pengelolaan pelayanan kebidanan sesuai
standart
Terlaksananya kegiatan kebidanan yang Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu
meliputi persiapan, pelaksanaan, dan sesuai standar
pengelolaan pelayanan kebidanan sesuai
standart
Terlaksananya kegiatan kebidanan yang Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu
meliputi persiapan, pelaksanaan, dan sesuai standar
pengelolaan pelayanan kebidanan sesuai
standart
Terlaksananya kegiatan kebidanan yang Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu
meliputi persiapan, pelaksanaan, dan sesuai standar
pengelolaan pelayanan kebidanan sesuai
standart
Terlaksananya kegiatan kebidanan yang Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu
meliputi persiapan, pelaksanaan, dan sesuai standar
pengelolaan pelayanan kebidanan sesuai
standart
Terlaksananya kegiatan kebidanan yang Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu
meliputi persiapan, pelaksanaan, dan sesuai standar
pengelolaan pelayanan kebidanan sesuai
standart
Terlaksananya kegiatan kebidanan yang Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu
meliputi persiapan, pelaksanaan, dan sesuai standar
pengelolaan pelayanan kebidanan sesuai
standart
Terlaksananya kegiatan kebidanan yang Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu
meliputi persiapan, pelaksanaan, dan sesuai standar
pengelolaan pelayanan kebidanan sesuai
standart

Terlaksananya kegiatan kefarmasian baik

penerimaan, pengelolaan dan
pendistribusian obat dan perbekalan
kefarmasian di puskesmas sesui standar

Terlaksananya Pelayanan Keperawatan Terlaksananya intervensi keperawatan

yang meliputi asuhan keperawatan, spesifik yang sederhana di area
pengembangan profesi dan penunjang maternitas sesuai standar
keperawatan sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Keperawatan Terlaksananya intervensi keperawatan

yang meliputi asuhan keperawatan, spesifik yang sederhana di area
pengembangan profesi dan penunjang maternitas sesuai standar
keperawatan sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Keperawatan Terlaksananya intervensi keperawatan

yang meliputi asuhan keperawatan, spesifik yang sederhana di area
pengembangan profesi dan penunjang maternitas sesuai standar
keperawatan sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Keperawatan Terlaksananya intervensi keperawatan

yang meliputi asuhan keperawatan, spesifik yang sederhana di area
pengembangan profesi dan penunjang maternitas sesuai standar
keperawatan sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Keperawatan Terlaksananya intervensi keperawatan

yang meliputi asuhan keperawatan, spesifik yang sederhana di area
pengembangan profesi dan penunjang maternitas sesuai standar
keperawatan sesuai standar
Terlaksananya Pelayanan Keperawatan Terlaksananya intervensi keperawatan
yang meliputi asuhan keperawatan, spesifik yang sederhana di area
pengembangan profesi dan penunjang maternitas sesuai standar
keperawatan sesuai standar

Terlaksananya pelayanan asuhan Terlaksananya pemeriksaan gigi dan

kesehatan gigi dan mulut yang meliputi mulut pada ibu hamil saat ANC Terpadu
persiapan pelayanan, pelaksanaan sesuai standar
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut sesuai standar

Terlaksananya pelayanan gizi, makanan Terlaksananya pelayanan gizi, makanan

dan dietetik, baik di masyarakat sesuai dan dietetik, pada ibu hamil sesuai
standar standar

Terlaksananya kegiatan pelayanan rekam

medis informasi kesehatan yang meliputi
persiapan, pelaksanaan, dan pelaporan dan
evaluasi.

Tersusunnya perencanaan dan

pelaksanaan teknis dalam bentuk rencana
kerja serta operasional pelayanan
kesehatan kepada masyarakat

Merumuskan perencanaan dan Menentukan target sasaran program

pelaksanaan teknis serta operasional kerja laboratorium kesehatan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat
dalam bentuk rencana kerja bulanan,
triwulan, semester dan tahunan
 I

Tersusunnya dokumen administrasi

Tersusunnya dokumen IKM yang akurat
dan tepat waktu umum dan kepegawaian yang akurat
dan tepat waktu

Tersedianya buku data kepegawaian

yang terorganisir (19)

Tersusunnya dokumen Model DK

terhimpun

Tersusunnya dokumen perkawinan &

perceraian pegawai yang terorganisir

Tersusunnya dokumen daftar urutan

kepangkatan terhimpun

Tersusunnya laporan E-Formasi dan

Bezzeting ASN terorganisir
Tersusunnya dokumen SKP ASN
terhimpun

Tersusunnya dokumen pengajuan

Tubel/Ibel/dan Diklat terorganisir

Tersusunnya laporan absensi terhimpun

Tersusunnya dokumen ANJAB ABK ASN

terorganisir

Tersusunnya laporan maintenance

sarana dan prasarana bangunan (instalasi
air, saluran telepon, penerangan,
ventilasi)

Tersedianya dokumen LP2P terhimpun

Tersusunnya laporan persiapan ruang

rapat, sarana dan prasarana rapat, apel
secara cermat
Tersusunnya laporan penyediaan
konsumsi rapat dan acara pertemuan
dengan cermat

Tersusunnya laporan kebersihan

ruangan, halaman, dan lingkungan
kantor secara rutin
Tim Kerja/JF dibawah JPT Pratama yang

ndukung IKI pada JPT?

NON KETUA TIM DI BAWAH JPT

Prosentase Rata-rata
AKB per 1.000KH Prevalensi Stunting
tingkat capaian kinerja

Tercapainya SPM indikator nomor Tercapainya penurunan

3 dan 4 yang sesuai ketentuan Prevalensi Stunting

m dialog kinerja (Direct/Non-direct) dalam rangka mencapai IKI

tuk mengintervensi IKI

a tim yang mengintervensi rencana kinerja Ketua Tim

mendukung rencana kinerja ketua tim?

INTERMEDIATE OUTCOME/ PRODUK/LAYANAN

Tercapainya SPM indikator Terlaksananya

Tercapainya penurunan
nomor 3 dan 4 yang sesuai
Prevalensi Stunting pengembangan profesi yang
ketentuan optimal
Terlaksananya pemberian layanan Terlaksananya pemberian
kesehatan SPM 3 dan 4 yang layanan Prevelensi Stunting
optimal yang optimal

Terlaksananya pemberian layanan Terlaksananya pemberian

kesehatan SPM 3 dan 4 yang layanan Prevelensi Stunting
optimal yang optimal
Terlaksananya Pelayanan Terlaksananya penanganan
Kesehatan Anak sesuai standar stunting sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Terlaksananya penanganan

Kesehatan Anak sesuai standar stunting sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Terlaksananya penanganan

Kesehatan Anak sesuai standar stunting sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Terlaksananya penanganan

Kesehatan Anak sesuai standar stunting sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Terlaksananya penanganan

Kesehatan Anak sesuai standar stunting sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Terlaksananya penanganan

Kesehatan Anak sesuai standar stunting sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Terlaksananya penanganan

Kesehatan Anak sesuai standar stunting sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Terlaksananya penanganan

Kesehatan Anak sesuai standar stunting sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Terlaksananya penanganan

Kesehatan Anak sesuai standar stunting sesuai standar
Terlaksananya Pelayanan Terlaksananya penanganan
Kesehatan Anak sesuai standar stunting sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Terlaksananya penanganan

Kesehatan Anak sesuai standar stunting sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Terlaksananya penanganan

Kesehatan Anak sesuai standar stunting sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Terlaksananya penanganan

Kesehatan Anak sesuai standar stunting sesuai standar

Terlaksananya intervensi Terlaksananya tindakan

keperawatan spesifik yang keperawatan pemenuhan
sederhana di area anak sesuai kebutuhan nutrisi sesuai
standar standar

Terlaksananya intervensi Terlaksananya tindakan

keperawatan spesifik yang keperawatan pemenuhan
sederhana di area anak sesuai kebutuhan nutrisi sesuai
standar standar

Terlaksananya intervensi Terlaksananya tindakan

keperawatan spesifik yang keperawatan pemenuhan
sederhana di area anak sesuai kebutuhan nutrisi sesuai
standar standar

Terlaksananya intervensi Terlaksananya tindakan

keperawatan spesifik yang keperawatan pemenuhan
sederhana di area anak sesuai kebutuhan nutrisi sesuai
standar standar

Terlaksananya intervensi Terlaksananya tindakan

keperawatan spesifik yang keperawatan pemenuhan
sederhana di area anak sesuai kebutuhan nutrisi sesuai
standar standar
Terlaksananya intervensi Terlaksananya tindakan
keperawatan spesifik yang keperawatan pemenuhan
sederhana di area anak sesuai kebutuhan nutrisi sesuai
standar standar

Terlaksananya pelayanan gizi, Terlaksananya penanganan

makanan dan dietetik, pada anak stunting sesuai standar
sesuai standar

Melaksanakan Monitoring dan Melaksanakan dan mengelola

Evaluasi pelaksanaan program sarana dan Prasarana
kegiatan Laboratorium Laboratorium Kesehatan Daerah
Kesehatan
 INTERMEDIATE OUTCOME/ PRODUK/LAYANAN
Tersusunnya dokumen
persiapan bahan dan
#REF! #REF! pelaksanaan pengelolaan
keuangan yang akurat dan
cermat

Tersusunnya dokumen
Terwujudnya pengelolaan tata pelaporan pemeliharaan
kearsipan dengan baik dan benar barang tersusun dan
terlaporkan

Tersusunnya dokumen
pelaporan aset tetap dan
persediaan barang tersusun
dan terlaporkan

Tersusunnya Pengelolaan
(pencatatan dan
pendistribusian) barang
inventaris dan barang habis
pakai hasil pengadaan yang
tertib dan sesuai

Terlaksananya pembuatan
kartu inventaris ruangan
dengan benar

Terlaksananya labelisasi
barang (inventaris) dengan
benar
Terwujudnya pengelolaan
Stock opname barang secara
berkala dengan benar

Tersedianya laporan pajak

yang tepat waktu

Tersedianya pengarsipan
tanda terima Gaji
Tersusunnya dokumen
Pelaksanaan Anggaran (DPA)
dan Dokumen Perubahan
Pelaksanaan Anggaran
(DPPA) yang cermat

Tersusunnya dokumen
berkas RKA berdasarkan
Pagu Indikatif, pagu
sementara dan pagu defenitif
yang cermat
 Terwujudnya tata kelola
Tercapainya nilai evaluasi
administrasi umum dan
IKM dengan kategori baik kepegawaian yang cermat

Tercapainya SPM 12 Terwujudnya tata kelola

indikator yang sesuai administrasi keuangan
ketentuan yang akuntabel

Terwujudnya tata Kelola

Terlaksananya layanan perencanaan dan
kesehatan yang optimal pelaporan yang sesuai
ketentuan

Terwujudnya layanan
pengabdian masyarakat yang
optimal
Terlaksananya
pengembangan profesi yang
optimal
Terlaksananya kegiatan
Penunjang tugas dokter yang
optimal
YANAN

Terlaksananya kegiatan Terwujudnya tata kelola Terwujudnya tata kelola

Penunjang tugas dokter yang
optimal
administrasi umum dan administrasi keuangan
kepegawaian yang cermat yang akuntabel
Tersusunnya dokumen
persiapan bahan dan
pelaksanaan pengelolaan
Tersusunnya dokumen keuangan yang akurat dan
administrasi umum dan cermat
kepegawaian yang akurat
dan tepat waktu
Tersedianya laporan
perawatan dan
pengecekan kondisi
kendaraan secara berkala

Tersusunnya laporan
pemeriksaan kelengkapan
kendaraan secara cermat
 Tersusunnya laporan
sarana dan prasarana
keamanan gedung

Tersusunnya laporan
gangguan keamanan dan
keadaan di lingkungan
gedung kantor

Tersusunnya laporan
keamanan gedung saat
jam dinas / lembur

Tersusunnya dokumen
administrasi umum dan
kepegawaian yang akurat
dan tepat waktu

Tersusunnya dokumen
administrasi umum yang
akurat dan tepat waktu
Tersusunnya dokumen
administrasi umum yang
akurat dan tepat waktu
Tersusunnya dokumen
administrasi umum yang
akurat dan tepat waktu
 Tersusunnya dokumen
administrasi umum yang
akurat dan tepat waktu

LAYANAN

Tersusunnya dokumen
#REF! #REF! perencanaan puskesmas
yang sesuai ketentuan
 Tersedianya dokumen
data-data penyusunan
rencana strategis
Puskesmas dan
Tersusunnya laporan perubahannya yang
pertanggungjawaban cermat
keuangan yang akuntabel

Tersusunnya laporan Retribusi

yang akuntabel
Terwujudnya tata Kelola
perencanaan dan pelaporan
yang sesuai ketentuan

Tersusunnya dokumen
perencanaan puskesmas yang
sesuai ketentuan
#REF!
Tersedianya dokumen data-
data penyusunan Rencana
Kerja Puskesmas dan
perubahannya yang cermat
 CAPAIAN KINERJA ATASAN LANGSUNG

ATASAN LANGSUNG
Nama dr. ENDAH WORO UTAMI, MMRS
NIP 197202022002122004
Pangkat/Gol Ruang Pembina Utama Muda (IV/c)
Jabatan Kepala Dinas

Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar

NO RENCANA KINERJA TARGET

1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) terhadap 6,4
pelayanan kesehatan
2 AKI per 100.000KH 86
3 AKB per 1.000KH 0,028%
4 Prevalensi Stunting 49%

5 Prosentase Rata-rata tingkat capaian kinerja 100%

 N LANGSUNG

UNG
WORO UTAMI, MMRS
02122004
ma Muda (IV/c)

atan Kabupaten Blitar

CAPAIAN KINERJA
105,97

105,97
105,97
105,97

105,97
FORM SASARAN KINERJA PEGAWAI

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA dr.ENDAH ROSITANINGSIH,SE.MM
NIP 196912302010012002
PANGKAT/GOL Penata Tingkat I / IIID
JABATAN Dokter Ahli Muda

UNIT KERJA UPT Puskesmas Sanankulon

RENCANA KINERJA ATASAN

NO RENCANA KINERJA ASPEK
LANGSUNG YANG DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4)
A. KINERJA UTAMA
Tercapainya pelayanan kesehatan baik
preventif maupun kuratif
Terlaksananya pemberian layanan
1 Kwantitas
kesehatan yang optimal

Kualitas
waktu
Terlaksananya pemberian layanan
Tercapainya SPM indikator nomor 1 kesehatan SPM 1 dan 2 yang optimal
2 Kuantitas
dan 2 yang sesuai ketentuan

Kualitas
waktu
Terlaksananya pemberian layanan
Tercapainya SPM indikator nomor 3 kesehatan SPM 3 dan 4 yang optimal
3 Kuantitas
dan 4 yang sesuai ketentuan

Kualitas
waktu
Tercapainya penurunan Prevalensi Terlaksananya pemberian layanan
4 Kuantitas
Stunting Prevelensi Stunting yang optimal
Kualitas

waktu

B. KINERJA TAMBAHAN
1

PNS yang dinilai

dr.ENDAH ROSITANINGSIH,SE.MM
NIP. 196912302010012002
PERIODE PENILAIAN : 01 Juli s/d 31 Desember 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA dr. ENDAH WORO UTAMI, MMRS
NIP 197202022002122004
PANGKAT/GOL Pembina Utama Muda (IV/c)
JABATAN Kepala Dinas

UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

Pasien terlayani semua 513 pasien

Pasien dilayani sesuai standart 100 %

Dikerjakan tepat waktu 6 bulan

150 Pasien
ibu hamil dan ibu bersalin yang dilayani
Ibu hamil dan ibu bersalin yang dilayani sesuai
100 %
standart
Dikerjakan tepat waktu 6 bulan

245 pasien
Bayi baru lahir dan balita yang dilayani
Bayi baru lahir dan balita yang dilayani sesuai
100 %
standart
Dikerjakan tepat waktu 6 bulan
25 pasien
Kasus stanting yang ditangani
Penanganan kasus stanting sesuai standart 100 %

Dikerjakan tepat waktu 6 bulan

Blitar 1 Juli 2021

Pejabat Penilai

dr. ENDAH WORO UTAMI, MMRS

NIP. 197202022002122004
FORM LAMPIRAN KETERKAITAN SKP JF DENGAN BUTIR KEGIATAN

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA dr.ENDAH ROSITANINGSIH,SE.MM NAMA dr. ENDAH WORO UTAMI, MMRS
NIP 196912302010012002 NIP 197202022002122004
PANGKAT/GOL Penata Tingkat I / IIID PANGKAT/GOL Pembina Utama Muda (IV/c)
JABATAN Dokter Ahli Muda JABATAN Kepala Dinas

UNIT KERJA UPT Puskesmas Sanankulon UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar

NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT ANGKA KREDIT

(1) (2) (3) (4) (5)
Tercapainya Pelayanan medik baik Melakukan pelayanan Medik umum tingkat pertama
1 Tiap 10 Pasien 0,022
preventif maupun kuratif
Melakukan tindakan khusus dokter umum komplek
Tiap 10 Pasien 0,3
tingkat 1
Melakukan tindakan spesialistik komplek tingkat 1 Tiap 10 Pasien 0,3
Melakukan tindakan darurat medik / P3K Tiap 10 Pasien 0,07
Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana Tiap 10 Pasien 0,03
Membuat catatan medik pasien rawat jalan Tiap 10 Pasien 0,02
Melakukan penyuluhan medik Tiap 10 Pasien 0,4
Terlaksananya pemberian layanan Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu
2 kesehatan SPM 1 dan 2 yang Tiap 10 Pasien 0,016
optimal
Terlaksananya pemberian layanan Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
3 kesehatan SPM 3 dan 4 yang Tiap 10 Pasien 0,016
optimal
Melakukan pemeliharaan anak Tiap 10 Pasien 0,016
Terlaksananya pemberian layanan Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
4 Tiap 10 Pasien 0,05
Prevelensi Stunting yang optimal
Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana Tiap 10 Pasien 0,04
 PENILAIAN SKP JABATAN ADMINISTRASI / JABATAN FUNGSIONAL

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR PERIODE PENILAIAN : 01 Juli s/d 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama dr.ENDAH ROSITANINGSIH,SE.MM Nama dr. ENDAH WORO UTAMI, MMRS
NIP 196912302010012002 NIP 197202022002122004
Pangkat/Gol Ruang Penata Tingkat I / IIID Pangkat/Gol Ruang Pembina Utama Muda (IV/c)
Jabatan Dokter Ahli Muda Jabatan Kepala Dinas
Unit Kerja UPT Puskesmas Sanankulon Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
A. KINERJA UTAMA
CAPAIAN RENCANA KINERJA
RENCANA KINERJA ATASAN
NO LANGSUNG YANG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI KONDISI CAPAIAN KATEGORI
IKI CAPAIAN IKI METODE NILAI
DIINTERVENSI KATEGORI NILAI CASCADING TERTIMBANG

Terlaksananya pemberian Tercapainya pelayanan kesehatan

1 layanan kesehatan yang optimal baik preventif maupun kuratif Kwantitas Pasien terlayani semua 513 pasien 499 Normal 97.27% Cukup

0 0 0 Kualitas Pasien dilayani sesuai standart 100 % 100 Normal 100.00% Baik Baik 100.00 Direct 100.00

0 0 0 waktu Dikerjakan tepat waktu 6 bulan 6 Normal 100.00% Baik

Tercapainya SPM indikator Terlaksananya pemberian layanan ibu hamil dan ibu bersalin yang
2 nomor 1 dan 2 yang sesuai kesehatan SPM 1 dan 2 yang optimal Kuantitas dilayani 150 Pasien 138 Normal 92.00% Cukup
ketentuan

Ibu hamil dan ibu bersalin yang Baik 100.00 Direct 100.00
0 0 0 Kualitas dilayani sesuai standart 100 % 100 Normal 100.00% Baik

0 0 0 waktu Dikerjakan tepat waktu 6 bulan 6 Normal 100.00% Baik

Tercapainya SPM indikator Terlaksananya pemberian layanan Bayi baru lahir dan balita yang
3 nomor 3 dan 4 yang sesuai kesehatan SPM 3 dan 4 yang optimal Kuantitas dilayani 245 pasien 236 Normal 96.33% Cukup
ketentuan

Bayi baru lahir dan balita yang

0 0 0 Kualitas dilayani sesuai standart 100 % 85 Normal 85.00% Cukup Cukup 80.00 Direct 80.00

0 0 0 waktu Dikerjakan tepat waktu 6 bulan 6 Normal 100.00% Baik

Tercapainya penurunan Terlaksananya pemberian layanan

4 Prevalensi Stunting Prevelensi Stunting yang optimal Kuantitas Kasus stanting yang ditangani 25 pasien 25 Normal 100.00% Baik

0 0 0 Kualitas
Penanganan kasus stanting sesuai
100 % 100 Normal 100.00% Baik
Baik 100.00 Direct 100.00
standart

0 0 0 waktu Dikerjakan tepat waktu 6 bulan 6 Normal 100.00% Baik

NILAI KINERJA UTAMA 95.00

B. KINERJA TAMBAHAN
Bobot Nilai
No Rencana Kinerja Target Kinerja Capaian Kondisi Realisasi Capaian IKI Capaian Nilai Capaian IKI Tertimbang
1 0 0 0 Normal 0.00% 0.00 0.00
0 0 Normal 0.00%
0 0 0 Normal 0.00% 0.00 0.00
NILAI KINERJA TAMBAHAN 0.00

NILAI AKHIR SKP 95.00

Keterangan Pejabat Penilai :
(Opsional)

Blitar, 31 Desember 2021

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

dr.ENDAH ROSITANINGSIH,SE.MM dr. ENDAH WORO UTAMI, MMRS

NIP. 196912302010012002 NIP. 197202022002122004
1. ORIENTASI PELAYANAN
ASPEK PERILAKU KERJA ORIENTASI PELAYANAN
NO SITUASI

Ketika memberikan pelayanan kepada pihak-pihak

1 yang dilayani

Ketika membangun hubungan dengan pihak-pihak

2 yang dilayani

Ketika diharapkan memberikan nilai-nilai tumbuh

3 atas layanan yang diberikan kepada pihak-pihak yang
dilayani
 Ketika beradaptasi dengan menggunakan teknologi
4 digital

5 Ketika dihadapkan dengan benturan kepentingan

Rata-

2. KOMITMEN
ASPEK PERILAKU KERJA KOMITMEN
NO SITUASI

Ketika menjalankan tugas serta kewajibannya

1 sebagai anggota organisasi
 2 Ketika harus menjaga citra organisasi

3 Ketika menghadapi kondisi dilematis

4 Ketika diharapkan memupuk jiwa nasionalisme

Ketika dihadapkan dengan masalah korupsi/kolusi

5
dan nepotisme

Rata-

3. INISIATIF KINERJA
ASPEK PERILAKU INISIATIF KERJA

NO SITUASI

1 Ketika menjalankan tugas yang berkaitan

dengan pekerjaannya
1 Ketika menjalankan tugas yang berkaitan
dengan pekerjaannya

2 Ketika kondisi/situasi penyelesaian

Ketika menjadi bagian anggota tim/kelompok

3
kerja

4 Ketika menghadapi masa-masa sulit

5 Ketika dituntut bekerja lebih baik

 5 Ketika dituntut bekerja lebih baik

Rata-

4. KERJA SAMA

ASPEK PERILAKU KERJASAMA

NO SITUASI

Ketika menghadapi masalah dengan pegawai

1
lain/orang yang tidak disukai ditempat kerja

2 Ketika mendapat pembagian tugas yang ditidak

menyenangkan

Ketika menghadapi pemimpin yang tidak

3 memperdulikan kontribusi anggota tim
 3 Ketika menghadapi pemimpin yang tidak
memperdulikan kontribusi anggota tim

4 Ketika bekerja di dalam kelompok / tim

Ketika dituntut untuk mengembangkan jaringan

5
kerjasama

Rata-

4. KEPEMIMPINAN

ASPEK PERILAKU KEPEMIMPINAN

NO SITUASI

Ketika menjadi pemimpin informal dalam unit

1
kerja/organisasi
2 Ketika diharapkan menjadi penyemangat rekan
kerja/ bawahan

3 Ketika terjadi perselisihan dalam kelompok/unit

kerja/organisasi

Ketika mengatur pelaksanaan tugas / pekerjaan

4
bawahan

Ketika dihadapkan dengan situasi yang tidak

5 pasti (terdapat kemungkinan mendatangkan
hasil yang negatif)

Ketika terjadi perubahan-perubahan yang spesifik

6
dalam organisasi
 Ketika terjadi perubahan-perubahan yang spesifik
6
dalam organisasi

Rata-
 INDIKATOR PERILAKU KERJA TERPENUHI
Memberikan pelayanan diatas standar untuk memastikan
keputusan pihak-pihak yang dilayani sesuai arahan atasan
V

memberikan pelayanan atas standar dan membangun

nilai tambah dalam pelayanan
V

Berusaha memenuhi kebutuhan mendasar dalam

pelayanan dan percepatan penanganan masalah V

Memberikan pelayanan diatas standar untuk memastikan

keputusan pihak-pihak yang dilayani sesuai arahan atasan V

memberikan pelayanan atas standar dan membangun

nilai tambah dalam pelayanan
V

Berusaha memenuhi kebutuhan mendasar dalam

pelayanan dan percepatan penanganan masalah
V

Memberikan pelayanan diatas standar untuk memastikan

keputusan pihak-pihak yang dilayani sesuai arahan atasan
V

memberikan pelayanan atas standar dan membangun

nilai tambah dalam pelayanan
V

Berusaha memenuhi kebutuhan mendasar dalam

pelayanan dan percepatan penanganan masalah
V
Memberikan pelayanan diatas standar untuk memastikan
keputusan pihak-pihak yang dilayani sesuai arahan atasan
V

memberikan pelayanan atas standar dan membangun

nilai tambah dalam pelayanan
V

Berusaha memenuhi kebutuhan mendasar dalam

pelayanan dan percepatan penanganan masalah
V

Memberikan pelayanan diatas standar untuk memastikan

keputusan pihak-pihak yang dilayani sesuai arahan atasan
V

memberikan pelayanan atas standar dan membangun

nilai tambah dalam pelayanan
V

Berusaha memenuhi kebutuhan mendasar dalam

pelayanan dan percepatan penanganan masalah
V

Total
Rata-rata (Total/Jumlah Situasi)
Nilai Perilaku Kinerja

INDIKATOR PERILAKU KERJA TERPENUHI

Menunjukkan tindakan dan perilaku yang konsisten serta
meneladani perilaku komitmen terhadap organisasi
V

Mendukung tujuan serta menjaga citra organisasi secara

konsisten V

Bertindak berdasarkan nilai-nilai organisasi secara

konsisten V
Menunjukkan tindakan dan perilaku yang konsisten serta
meneladani perilaku komitmen terhadap organisasi V

Mendukung tujuan serta menjaga citra organisasi secara

konsisten V

Bertindak berdasarkan nilai-nilai organisasi secara

konsisten X

Menunjukkan tindakan dan perilaku yang konsisten serta

meneladani perilaku komitmen terhadap organisasi V

Mendukung tujuan serta menjaga citra organisasi secara

konsisten V

Bertindak berdasarkan nilai-nilai organisasi secara

konsisten V

Menunjukkan tindakan dan perilaku yang konsisten serta

meneladani perilaku komitmen terhadap organisasi V

Mendukung tujuan serta menjaga citra organisasi secara

konsisten V

Bertindak berdasarkan nilai-nilai organisasi secara

konsisten V

Menunjukkan tindakan dan perilaku yang konsisten serta

meneladani perilaku komitmen terhadap organisasi V

Mendukung tujuan serta menjaga citra organisasi secara

konsisten V

Bertindak berdasarkan nilai-nilai organisasi secara

konsisten V

Total
Rata-rata (Total/Jumlah Situasi)
Nilai Perilaku Kinerja

INDIKATOR PERILAKU KERJA TERPENUHI

Dapat bekerja secara mandiri,kemauan untuk mencoba
hal baru dan membangun Jejaring, Mampu bertindak
secara mandiri sesuai dengan kewenangan dalam V
menangani permasalahan rutin.
Bertindak proaktif pada situasi kritis,terbuka terhadap
pendekatan baru,dan secara sukarela mengembangkan
kemampuan orang lain. V

Menyusun rencana,tindakan taktis maupun langkah

antisipasi terhadap permasalahan rutin. Menyusun V
perbaikan berkelanjutan dan menghargai orang lain.
Dapat bekerja secara mandiri,kemauan untuk mencoba
hal baru dan membangun Jejaring, Mampu bertindak
secara mandiri sesuai dengan kewenangan dalam V
menangani permasalahan rutin.

Bertindak proaktif pada situasi kritis,terbuka terhadap

pendekatan baru,dan secara sukarela mengembangkan V
kemampuan orang lain.
Menyusun rencana,tindakan taktis maupun langkah
antisipasi terhadap permasalahan rutin. Menyusun V
perbaikan berkelanjutan dan menghargai orang lain.
Dapat bekerja secara mandiri,kemauan untuk mencoba
hal baru dan membangun Jejaring, Mampu bertindak
secara mandiri sesuai dengan kewenangan dalam V
menangani permasalahan rutin.

Bertindak proaktif pada situasi kritis,terbuka terhadap

pendekatan baru,dan secara sukarela mengembangkan V
kemampuan orang lain.
Menyusun rencana,tindakan taktis maupun langkah
antisipasi terhadap permasalahan rutin. Menyusun V
perbaikan berkelanjutan dan menghargai orang lain.
Dapat bekerja secara mandiri,kemauan untuk mencoba
hal baru dan membangun Jejaring, Mampu bertindak
secara mandiri sesuai dengan kewenangan dalam V
menangani permasalahan rutin.

Bertindak proaktif pada situasi kritis,terbuka terhadap

pendekatan baru,dan secara sukarela mengembangkan V
kemampuan orang lain.
Menyusun rencana,tindakan taktis maupun langkah
antisipasi terhadap permasalahan rutin. Menyusun V
perbaikan berkelanjutan dan menghargai orang lain.
Dapat bekerja secara mandiri,kemauan untuk mencoba
hal baru dan membangun Jejaring, Mampu bertindak
secara mandiri sesuai dengan kewenangan dalam V
menangani permasalahan rutin.

Bertindak proaktif pada situasi kritis,terbuka terhadap

pendekatan baru,dan secara sukarela mengembangkan V
kemampuan orang lain.
Menyusun rencana,tindakan taktis maupun langkah
antisipasi terhadap permasalahan rutin. Menyusun V
perbaikan berkelanjutan dan menghargai orang lain.
Total
Rata-rata (Total/Jumlah Situasi)
Nilai Perilaku Kinerja

INDIKATOR PERILAKU KERJA TERPENUHI

Menunjukkan komitmen atas profesionalitas dan harapan
positif terhadap tim/kelompok kecil. V

Bersikap transparan dan terbuka serta menghargai

anggota kelompoknya. V

Berkomitmen terhadap penyelesaian tugas dan

memberikan dukungan secara aktif terhadap anggota tim X
yang lebih besar dan beragam

Menunjukkan komitmen atas profesionalitas dan harapan

positif terhadap tim/kelompok kecil. V

Bersikap transparan dan terbuka serta menghargai

anggota kelompoknya. V

Berkomitmen terhadap penyelesaian tugas dan

memberikan dukungan secara aktif terhadap anggota tim V
yang lebih besar dan beragam

Menunjukkan komitmen atas profesionalitas dan harapan

positif terhadap tim/kelompok kecil. V

Bersikap transparan dan terbuka serta menghargai

anggota kelompoknya. V
Berkomitmen terhadap penyelesaian tugas dan
memberikan dukungan secara aktif terhadap anggota tim X
yang lebih besar dan beragam

Menunjukkan komitmen atas profesionalitas dan harapan

positif terhadap tim/kelompok kecil. V

Bersikap transparan dan terbuka serta menghargai

anggota kelompoknya. V

Berkomitmen terhadap penyelesaian tugas dan

memberikan dukungan secara aktif terhadap anggota tim V
yang lebih besar dan beragam

Menunjukkan komitmen atas profesionalitas dan harapan

positif terhadap tim/kelompok kecil. V

Bersikap transparan dan terbuka serta menghargai

anggota kelompoknya. V

Berkomitmen terhadap penyelesaian tugas dan

memberikan dukungan secara aktif terhadap anggota tim V
yang lebih besar dan beragam

Total
Rata-rata (Total/Jumlah Situasi)
Nilai Perilaku Kinerja

INDIKATOR PERILAKU KERJA TERPENUHI

Bersedia memberikan pengarahan , memotivasi dan
menunjukkan komitmen atas perilaku positif dan X
keberanian dalam mengambil resiko

Memberikan dukungan terhadap orang lain serta

menunjukkan tekad untuk mengambil resiko V

Menujukkan kepercayaan diri serta sikap yang adil dan

profesional dalam segala situasi, serta bersedia untuk V
mengambil resiko
Bersedia memberikan pengarahan , memotivasi dan
menunjukkan komitmen atas perilaku positif dan V
keberanian dalam mengambil resiko

Memberikan dukungan terhadap orang lain serta

menunjukkan tekad untuk mengambil resiko V

Menujukkan kepercayaan diri serta sikap yang adil dan

profesional dalam segala situasi, serta bersedia untuk V
mengambil resiko

Bersedia memberikan pengarahan , memotivasi dan

menunjukkan komitmen atas perilaku positif dan V
keberanian dalam mengambil resiko

Memberikan dukungan terhadap orang lain serta

menunjukkan tekad untuk mengambil resiko V

Menujukkan kepercayaan diri serta sikap yang adil dan

profesional dalam segala situasi, serta bersedia untuk V
mengambil resiko

Bersedia memberikan pengarahan , memotivasi dan

menunjukkan komitmen atas perilaku positif dan V
keberanian dalam mengambil resiko

Memberikan dukungan terhadap orang lain serta

menunjukkan tekad untuk mengambil resiko V

Menujukkan kepercayaan diri serta sikap yang adil dan

profesional dalam segala situasi, serta bersedia untuk V
mengambil resiko

Bersedia memberikan pengarahan , memotivasi dan

menunjukkan komitmen atas perilaku positif dan V
keberanian dalam mengambil resiko

Memberikan dukungan terhadap orang lain serta

menunjukkan tekad untuk mengambil resiko V

Menujukkan kepercayaan diri serta sikap yang adil dan

profesional dalam segala situasi, serta bersedia untuk V
mengambil resiko

Bersedia memberikan pengarahan , memotivasi dan

menunjukkan komitmen atas perilaku positif dan V
keberanian dalam mengambil resiko
Memberikan dukungan terhadap orang lain serta
menunjukkan tekad untuk mengambil resiko X

Menujukkan kepercayaan diri serta sikap yang adil dan

profesional dalam segala situasi, serta bersedia untuk V
mengambil resiko

Total
Rata-rata (Total/Jumlah Situasi)
Nilai Perilaku Kinerja
 3-4
LEVEL YANG
DIPEROLEH

LEVEL

5
1

4
5

5 7
 5

25
5.00
120.00

3-4
LEVEL YANG
DIPEROLEH LEVEL

5
2

3
 4

4
5

24
4.80
117.80

3-4
LEVEL YANG
DIPEROLEH LEVEL

5
5
2

5
5

5
 5

25
5.00
120.00

3-4

LEVEL YANG LEVEL

DIPEROLEH

4 2

5 5

4
 4

23
4.60
115.60

3-4

LEVEL YANG LEVEL

DIPEROLEH

2 2

3
 4

5 5

3
3

25
4.17
110.83
==>> tidak diujikan

INDIKAKOR ORIENTASI PELAYANAN

Memahami dan merikan pelayanan yang baik sesuai standar

Memberikan pelayanan sesuai standar dan menunjukkan komitmen

Memberikan pelayanan diatas standar untuk memastikan keputusan pihak-

pihak yang dilayani sesuai arahan atasan

memberikan pelayanan atas standar dan membangun nilai tambah dalam

pelayanan

Berusaha memenuhi kebutuhan mendasar dalam pelayanan dan percepatan

penanganan masalah

Mengevaluasi dan mengantisipasi kebutuhan pihak-pihakyang dilayani

Mengembangkan sistem pelayanan baru bersifat jangka panjang untuk

memastikan kebutuhan dan kepuasan pihak-pihak yang dilayani
==>> tidak diujikan

INDIKATOR KOMITMEN

Memahami dan mengetahui perilaku dasar menyangkut komitmen organisasi

Menunjukkan perilaku atau tindakan sesuai dengan aturan atau nilai-nilai
organisasi sebatas mengikuti arahan atasan.
Menunjukkan tindakan dan perilaku yang konsisten serta meneladani perilaku
komitmen terhadap organisasi
Mendukung tujuan serta menjaga citra organisasi secara konsisten

Bertindak berdasarkan nilai-nilai organisasi secara konsisten

Menunjukkan komitmen atas kepentingan yang lebih besar daripada

kepentingan pribadi.
Mengambil keputusan atau tindakan yang membutuhkan pengorbanan yang
besar (menjadi model perilaku positif yang terintegrasi)

==>> tidak diujikan

INDIKATOR INISIATIF KERJA

Memahami apa yang harus dilakukan dalam merespon tugas atau pekerjaan,
belum menunjukkan perilaku dasar yang diharapkan oleh organisasi
Cepat tanggap ketika menerima tugas atau pekerjaan dengan menyusun
target, mencari ide baru ataupun menunjukkan keinginan untuk berkontribusi
dalam tugas,dan menghadapi permasalahan dengan menghubungi pihak
berwenang/atasan.

Dapat bekerja secara mandiri,kemauan untuk mencoba hal baru dan

membangun Jejaring, Mampu bertindak secara mandiri sesuai dengan
kewenangan dalam menangani permasalahan rutin.

Bertindak proaktif pada situasi kritis,terbuka terhadap pendekatan baru,dan

secara sukarela mengembangkan kemampuan orang lain.

Menyusun rencana,tindakan taktis maupun langkah antisipasi terhadap

permasalahan rutin. Menyusun perbaikan berkelanjutan dan menghargai
orang lain.
Merancang rencana jangka pendek,adaptasi ide untuk meningkatkan Kinerja,
dan memberikan dukungan terhadap orang lain.

Merancang rencana yang komprehensif,berorientasi jangka

panjang,mempertimbangkan kesuksesan anggota organisasi,serta membuat
terobosan baru.
==>> tidak diujikan

INDIKATOR INISIATIF KERJA

Memahami peran dalam tim dan menunjukkan sikap positif dalam hubungan
kerjasama.

Berusaha menunjukkan perilaku kooperatif dan sikap profesional sesuai

standar prosedur

Menunjukkan komitmen atas profesionalitas dan harapan positif terhadap

tim/kelompok kecil.

Bersikap transparan dan terbuka serta menghargai anggota kelompoknya.

Berkomitmen terhadap penyelesaian tugas dan memberikan dukungan secara

aktif terhadap anggota tim yang lebih besar dan beragam

Membangun semangat kelompok besar dan nilai tambah dalam pelaksanaan

tugas

Secara aktif menjaga motivasi dan hubungan yang postif dalam organisasi
==>> tidak diujikan

INDIKATOR INISIATIF KERJA

Memahami dan menunjukkan sikap keperdulian, memberikan arahan tugas,

serta pertimbangan atas resiko

Menunjukkan perilaku positif, memberikan bimbingan dan motivasi, serta

kebernian mengambil resiko personal

Bersedia memberikan pengarahan , memotivasi dan menunjukkan komitmen

atas perilaku positif dan keberanian dalam mengambil resiko
Memberikan dukungan terhadap orang lain serta menunjukkan tekad untuk
mengambil resiko

Menujukkan kepercayaan diri serta sikap yang adil dan profesional dalam
segala situasi, serta bersedia untuk mengambil resiko

Menunjukkan kemandirian dan kemampuan menjadi katalisator

Menjadi teladan dalam kepemimpinan organisasi

 FORMAT D3
PENILAIAN PERILAKU KERJA

PERIODE PENILAIAN : 01 Juli s/d 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA dr.ENDAH ROSITANINGSIH,SE.MM NAMA dr. ENDAH WORO UTAMI, MMRS
NIP 196912302010012002 NIP 197202022002122004
PANGKAT/GOL RUANG Penata Tingkat I / IIID PANGKAT/GOL RUANG Pembina Utama Muda (IV/c)
JABATAN Dokter Ahli Muda JABATAN Kepala Dinas

UNIT KERJA UPT Puskesmas Sanankulon UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar

NO ASPEK PERILAKU NILAI

1 Orientasi Pelayanan 120.00
2 Komitmen 117.80
3 Inisiatif Kerja 120.00
4 Kerjasama 115.60
5 Kepemimpinan * 110.83
Nilai Akhir 116.85

Blitar, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja

dr. ENDAH WORO UTAMI, MMRS

NIP. 197202022002122004
 HASIL PENILAIAN KINERJA

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR PERIODE PENILAIAN: 01 Juli s/d 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA dr.ENDAH ROSITANINGSIH,SE.MM NAMA dr. ENDAH WORO UTAMI, MMRS
NIP 196912302010012002 NIP 197202022002122004
PANGKAT/GOL RUANG Penata Tingkat I / IIID PANGKAT/GOL RUANG Pembina Utama Muda (IV/c)
JABATAN Dokter Ahli Muda JABATAN Kepala Dinas

UNIT KERJA UPT Puskesmas Sanankulon UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar

NILAI SKP 95.00

NILAI PRILAKU KERJA 116.85
NILAI SKP + PERILAKU KERJA 101.55
NILAI IDE BARU
NILAI KINERJA PEGAWAI 101.55
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI Baik

Blitar, 31 Desember 2021

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

dr.ENDAH ROSITANINGSIH,SE.MM dr. ENDAH WORO UTAMI, MMRS

NIP. 196912302010012002 NIP. 197202022002122004
 HASIL PENILAIAN KINERJA
PERIODE JANUARI - JUNI 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA dr.ENDAH ROSITANINGSIH,SE.MM NAMA
NIP 196912302010012002 NIP
PANGKAT/GOL RUANG Penata Tingkat I / IIID PANGKAT/GOL RUANG
JABATAN JABATAN
Dokter Ahli Muda
UNIT KERJA UNIT KERJA
UPT Puskesmas Sanankulon
TANGGAL PENILAIAN Juni 2021
UNSUR YANG DINILAI NILAI
a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 84.63
b. Perilaku Kerja Pegawai 81.17
NILAI PRESTASI KERJA PNS
83.25
(60% Nilai SKP dan 40% Nilai Prilaku Kerja)
PEJABAT PENILAI KINERJA
dr. ENDAH WORO UTAMI, MMRS
197202022002122004
Pembina Utama Muda (IV/c)

Kepala Dinas

Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar

NILAI
84.63
81.17

83.25
 HASIL PENILAIAN KINERJA (SETELAH KONVERSI)
PERIODE JANUARI - JUNI 2021

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA dr.ENDAH ROSITANINGSIH,SE.MM
NIP 196912302010012002
PANGKAT/GOL RUANG Penata Tingkat I / IIID
JABATAN Dokter Ahli Muda

UNIT KERJA UPT Puskesmas Sanankulon

TANGGAL PENILAIAN Juni 2021

UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP)
b. Perilaku Kerja Pegawai
NILAI PRESTASI KERJA PNS
(60% Nilai SKP dan 40% Nilai Prilaku Kerja)

Pegawai yang Dinilai

dr.ENDAH ROSITANINGSIH,SE.MM
NIP. 196912302010012002
 HASIL PENILAIAN KINERJA
PERIODE JULI - DESEMBER 2021

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA dr.ENDAH ROSITANINGSIH,SE.MM
NIP 196912302010012002
PANGKAT/GOL RUANG Penata Tingkat I / IIID
JABATAN
Dokter Ahli Muda
UNIT KERJA
UPT Puskesmas Sanankulon
TANGGAL PENILAIAN 2 Februari 2022
UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP)
b. Perilaku Kerja Pegawai
NILAI PRESTASI KERJA PNS
(70% Nilai SKP dan 30% Nilai Prilaku Kerja)
c. Ide Baru
NILAI AKHIR
(Nilai Kinerja PNS + Nilai Ide Baru)

Pejabat Penilai Kinerja

dr. ENDAH WORO UTAMI, MMRS

NIP. 197202022002122004
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 202

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA dr.ENDAH ROSITANINGSIH,SE.MM
NIP 196912302010012002
PANGKAT/GOL RUANG Penata Tingkat I / IIID
JABATAN Dokter Ahli Muda

UNIT KERJA UPT Puskesmas Sanankulon

TANGGAL PENILAIAN 2 Februari 2022

INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PERIODE
Januari - Juni
Juli - Desember
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021
PREDIKAT

Pegawai yang Dinilai

dr.ENDAH ROSITANINGSIH,SE.MM
NIP. 196912302010012002
IL PENILAIAN KINERJA (SETELAH KONVERSI)
PERIODE JANUARI - JUNI 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA dr. ENDAH WORO UTAMI, MMRS
NIP 197202022002122004
PANGKAT/GOL RUANG Pembina Utama Muda (IV/c)
JABATAN Kepala Dinas

UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar

NILAI
101.71
97.02

99.83

Blitar, Juni 2021

Pejabat Penilai Kinerja

dr. ENDAH WORO UTAMI, MMRS

NIP. 197202022002122004
 HASIL PENILAIAN KINERJA
PERIODE JULI - DESEMBER 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA dr. ENDAH WORO UTAMI, MMRS
NIP 197202022002122004
PANGKAT/GOL RUANG Pembina Utama Muda (IV/c)
JABATAN
Kepala Dinas
UNIT KERJA
Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar

NILAI
95.00
116.85

101.55

0
101.55

Sanankulon, 2 Februari 2022

Pegawai yang Dinilai

dr.ENDAH ROSITANINGSIH,SE.MM
NIP. 196912302010012002
ASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA dr. ENDAH WORO UTAMI, MMRS
NIP 197202022002122004
PANGKAT/GOL RUANG Pembina Utama Muda (IV/c)
JABATAN Kepala Dinas

UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar

RASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

NILAI KINERJA PNS
99.83
101.55
100.69
BAIK

Sanankulon, 2 Februari 2022

Pejabat Penilai Kinerja

dr. ENDAH WORO UTAMI, MMRS

NIP. 197202022002122004