INSTANSI :

PERIODE PENILAIAN :

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Jenis Jabatan :

PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
01 Juli s/d 31 Desember 2021

Erwin Jatmiko, Amd.Kep

19811104 201407 1 001
Pengatur TK. I / II d
Perawat Terampil
UPT Puskesmas Bakung
Jabatan Fungsional Terampil
^ jenis jabatan dengan tanda bintang (*) berarti aspek Kepemimpinan pada Survey Perilaku dilakukan penilaian,
pada jenis jabatan tanpa tanda bintang aspek Kepemimpinan tidak dinilai/diabaikan

SUDARSONO, S.Kep.Ns.
19740711 200012 1 001
Penata Tk I/ IIId
Perawat Ahli Muda
UPT Puskesmas Bakung
MENENTUKAN PERAN INDIVIDU PEGAWAI MELALUI DIALOG KINERJA PEMBAGIAN PE

Langkah I : Tulislah setiap IKI JPT pada baris paling atas tabel
Langkah II : Tulislah
JPT setiap
Pratama nama dandialog
melakukan jabatan ketuabersama
kinerja tim kerjaketua
dan/atau JF yang
tim guna bera
menent
Langkah III : yang mengintervensi setiap Indikator Kinerja pada JPT
dialog kinerja dapat berupa :
Apa yang harus dilakukan dan dihasilkan ketua tim (dalam bentuk inter
Catatan: Peran - hasil ketua tim akan otomatis menjadi rencana kinerja ketua tim

I. Pembagian Peran dari JPT Pratama ke Ketua Tim Kerja/JF non ketua Tim yang bera
CONTOH MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN H

dr. ENDAH WORO UTAMI, MMRS KEPALA DINAS KESEHATAN

Kapus KEPALA PUSKESMAS

Keterangan:
Test … : diisi dengan Intermediate outcome/Produk/Layanan yang ha
N/A : Dalam hal Ketua tim tidak memiliki intermediate outcome/pr

II. Dari Rencana Kinerja Ketua Tim ke Anggota Tim Kerja

Langkah I : Berdasarkan pembagian peran - hasil ketua tim otomatis akan pindah k
Langkah II : Tulislah setiap nama dan jabatan ketua anggota tim kerja
Langkah III : Ketua tim melakukan dialog kinerja bersama anggota tim guna menent
dialog kinerja dapat berupa :
Apa yang harus dilakukan dan dihasilkan anggota tim (dalam bentuk in
Catatan: Peran - hasil anggota tim akan otomatis menjadi rencana kinerja angg
CONTOH MATRIKS PEMBAGIAN PERAN
DAN HASIL DARI TIM KERJA KE ANGGOTA
TIM

TIM KERJA I JABATAN

NAMA PEGAWAI

SUDARSONO, S.Kep.Ns. KEPALA PUSKESMAS

SUDARSONO, S.Kep.Ns. Perawat Ahli Muda

dr. ICHSAN Dokter Ahli Pertama

dr. Hendri Agus Sugianto Dokter Ahli Pertama

Dyah Dwita, S.Farm,Apt Apoteker Ahli Pertama

Antok Budiarto Perawat Mahir

Erwin Jatmiko, A.Md.Kep. Perawat Terampil

Candra Pratiwi, A.Md.kep Perawat Terampil

Enik Triswati Perawat Terampil

Bagas Amrullah, A.Md.Kep Perawat Terampil

Wisda Kukuh Ally F, A.Md.Kep. Perawat Terampil

Risma Nurul Oktavia, A.Md.Kep Perawat Terampil

Amadhea Dewi Retnani, A.Md.Kep. Perawat Terampil

Suryaningsih, A.Md.Kep Perawat Terampil

Sutrisno, A.Md.Kes Perawat Gigi Mahir

Marchella Arum, A.Md.Kepgi Perawat Gigi Terampil

Denny Febri Irmawan, A.Md.K,G Perawat Gigi Terampil

Siti Farida, A.Md.Keb Bidan Pelaksana Lanjutan

Wiwik Endang PA, S.Tr.Keb Bidan Pelaksana Lanjutan

Marsutri Alfiyah, S.Tr.Keb Bidan Pelaksana Lanjutan

Wahyu Naning M, A.Md.Keb Bidan Terampil

Rina Dwi W. A.Md.Keb Bidan Terampil

Wiwik Endang PA, S.Tr.Keb Bidan Pelaksana Lanjutan

Marsutri Alfiyah, S.Tr.Keb Bidan Pelaksana Lanjutan

Wahyu Naning M, A.Md.Keb Bidan Terampil

Rina Dwi W. A.Md.Keb Bidan Terampil

Ernawati. A.Md.Keb. Bidan Terampil

Octaviana Astuti, A.Md.Keb. Bidan Terampil

Yanu Erwida, A.Md.Keb. Bidan Terampil

Tanti Widiarsih, A.Md.Keb Bidan Terampil

Ella Maha Dhika, A.Md.Keb. Bidan Terampil

Devilia Karisma Putri, A.Md.Keb Bidan Terampil

Binti Uswatun Khasanah, A.Md.Keb Bidan Terampil

Liling Yusinta Maria, A.Md.Farm Asisten Apoteker Penyelia

Merita Belina C, P.A.Md. Gz Nutrisionis Pelaksana

Ria Uswatun Ni’mah, A.Md.Kes Pranata Lab.Kes. Terampil

Irtifa’ul Fikri Al Iqbal, A.Md Perekam Medis Terampil

drg. Elva Puspitarini Dokter Gigi

Betryana Agnes Pratiwi, A.Md.Kl Kesehatan Lingkungan Terampil

 TIM KERJA I.1
NAMA PEGAWAI JABATAN
SUDARSONO, S.Kep.Ns. KASUBAG TU
AA
PENGURUS DAN PENYIMPAN BARANG
AB PEMBANTU BENDAHARA PENGELUARAN
AC BENDAHARA PENERIMAAN PEMBANTU
 KINERJA PEMBAGIAN PERAN-HASIL

atas tabel
abersama
tim kerjaketua
dan/atau JF yang
tim guna berada langsung
menentukan dibawah
strategi/ JPT dan
pembagian bukan ketua
peran-hasil Ketuatim kerja
Tim Kerja/JF dibawah JPT Pratama
Kinerja pada JPT

an ketua tim (dalam bentuk intermediate outcome/produk/layanan untuk mendukung IKI pada JPT?
menjadi rencana kinerja ketua tim dalam format skp

non ketua Tim yang berada dibawah JPT Pratama

RIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL DARI JPT PRATAMA KE KETUA TIM/JF NON KETUA TIM DI BAWAH JPT

Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM)

AKI per 100.000KH
terhadap pelayanan kesehatan

Tercapainya nilai evaluasi IKM dengan Tercapainya SPM indikator nomor 1

kategori baik dan 2 yang sesuai ketentuan

me/Produk/Layanan yang harus dihasilkan berdasarkan strategi dalam dialog kinerja (Direct/Non-direct) dala
iki intermediate outcome/produk/layanan yang harus dihasilkan untuk mengintervensi IKI
 etua tim otomatis akan pindah ke baris paling atas tabel
a anggota tim kerja
rsama anggota tim guna menentukan strategi/ pembagian peran-hasil anggota tim yang mengintervensi rencana kinerja Ket

an anggota tim (dalam bentuk intermediate outcome/produk/layanan untuk mendukung rencana kinerja ketua tim?
tis menjadi rencana kinerja anggota tim dalam format skp

Tercapainya nilai evaluasi IKM dengan Tercapainya SPM indikator 1-2 yang
kategori baik sesuai ketentuan

Terlaksananya Pelayanan Keperawatan Terlaksananya intervensi

yang meliputi asuhan keperawatan, keperawatan spesifik yang
pengembangan profesi dan penunjang sederhana di area maternitas sesuai
keperawatan sesuai standar standar

Terlaksananya pelayanan kesehatan medis Terlaksananya pemeliharaan

umum baik promotif, preventif dan kuratif kesehatan ibu dengan ANC Terpadu
sesuai standar sesuai standar

Terlaksananya pelayanan kesehatan medis Terlaksananya pemeliharaan

umum baik promotif, preventif dan kuratif kesehatan ibu dengan ANC Terpadu
sesuai standar sesuai standar

Terlaksananya pelayanan kefarmasian

meliputi farmasi klinik dan pengelola obat
sesuai standar
Terlaksananya Pelayanan Keperawatan Terlaksananya intervensi
yang meliputi asuhan keperawatan, keperawatan spesifik yang
pengembangan profesi dan penunjang sederhana di area maternitas sesuai
keperawatan sesuai standar standar

Terlaksananya Pelayanan Keperawatan Terlaksananya intervensi

yang meliputi asuhan keperawatan, keperawatan spesifik yang
pengembangan profesi dan penunjang sederhana di area maternitas sesuai
keperawatan sesuai standar standar

Terlaksananya Pelayanan Keperawatan Terlaksananya intervensi

yang meliputi asuhan keperawatan, keperawatan spesifik yang
pengembangan profesi dan penunjang sederhana di area maternitas sesuai
keperawatan sesuai standar standar

Terlaksananya Pelayanan Keperawatan Terlaksananya intervensi

yang meliputi asuhan keperawatan, keperawatan spesifik yang
pengembangan profesi dan penunjang sederhana di area maternitas sesuai
keperawatan sesuai standar standar

Terlaksananya Pelayanan Keperawatan Terlaksananya intervensi

yang meliputi asuhan keperawatan, keperawatan spesifik yang
pengembangan profesi dan penunjang sederhana di area maternitas sesuai
keperawatan sesuai standar standar

Terlaksananya Pelayanan Keperawatan Terlaksananya intervensi

yang meliputi asuhan keperawatan, keperawatan spesifik yang
pengembangan profesi dan penunjang sederhana di area maternitas sesuai
keperawatan sesuai standar standar

Terlaksananya Pelayanan Keperawatan Terlaksananya intervensi

yang meliputi asuhan keperawatan, keperawatan spesifik yang
pengembangan profesi dan penunjang sederhana di area maternitas sesuai
keperawatan sesuai standar standar
Terlaksananya Pelayanan Keperawatan Terlaksananya intervensi
yang meliputi asuhan keperawatan, keperawatan spesifik yang
pengembangan profesi dan penunjang sederhana di area maternitas sesuai
keperawatan sesuai standar standar

Terlaksananya Pelayanan Keperawatan Terlaksananya intervensi

yang meliputi asuhan keperawatan, keperawatan spesifik yang
pengembangan profesi dan penunjang sederhana di area maternitas sesuai
keperawatan sesuai standar standar

Terlaksananya pelayanan asuhan Terlaksananya pemeriksaan gigi dan

kesehatan gigi dan mulut yang meliputi mulut pada ibu hamil saat ANC
persiapan pelayanan, pelaksanaan Terpadu sesuai standar
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut sesuai standar

Terlaksananya pelayanan asuhan Terlaksananya pemeriksaan gigi dan

kesehatan gigi dan mulut yang meliputi mulut pada ibu hamil saat ANC
persiapan pelayanan, pelaksanaan Terpadu sesuai standar
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut sesuai standar

Terlaksananya pelayanan asuhan Terlaksananya pemeriksaan gigi dan

kesehatan gigi dan mulut yang meliputi mulut pada ibu hamil saat ANC
persiapan pelayanan, pelaksanaan Terpadu sesuai standar
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut sesuai standar

Terlaksananya kegiatan kebidanan yang Terlaksananya Pelayanan Kesehatan

meliputi persiapan, pelaksanaan, dan Ibu sesuai standar
pengelolaan pelayanan kebidanan sesuai
standart

Terlaksananya kegiatan kebidanan yang Terlaksananya Pelayanan Kesehatan

meliputi persiapan, pelaksanaan, dan Ibu sesuai standar
pengelolaan pelayanan kebidanan sesuai
standart
Terlaksananya kegiatan kebidanan yang Terlaksananya Pelayanan Kesehatan
meliputi persiapan, pelaksanaan, dan Ibu sesuai standar
pengelolaan pelayanan kebidanan sesuai
standart

Terlaksananya kegiatan kebidanan yang Terlaksananya Pelayanan Kesehatan

meliputi persiapan, pelaksanaan, dan Ibu sesuai standar
pengelolaan pelayanan kebidanan sesuai
standart

Terlaksananya kegiatan kebidanan yang Terlaksananya Pelayanan Kesehatan

meliputi persiapan, pelaksanaan, dan Ibu sesuai standar
pengelolaan pelayanan kebidanan sesuai
standart

Terlaksananya kegiatan kebidanan yang Terlaksananya Pelayanan Kesehatan

meliputi persiapan, pelaksanaan, dan Ibu sesuai standar
pengelolaan pelayanan kebidanan sesuai
standart

Terlaksananya kegiatan kebidanan yang Terlaksananya Pelayanan Kesehatan

meliputi persiapan, pelaksanaan, dan Ibu sesuai standar
pengelolaan pelayanan kebidanan sesuai
standart

Terlaksananya kegiatan kebidanan yang Terlaksananya Pelayanan Kesehatan

meliputi persiapan, pelaksanaan, dan Ibu sesuai standar
pengelolaan pelayanan kebidanan sesuai
standart

Terlaksananya kegiatan kebidanan yang Terlaksananya Pelayanan Kesehatan

meliputi persiapan, pelaksanaan, dan Ibu sesuai standar
pengelolaan pelayanan kebidanan sesuai
standart
Terlaksananya kegiatan kebidanan yang Terlaksananya Pelayanan Kesehatan
meliputi persiapan, pelaksanaan, dan Ibu sesuai standar
pengelolaan pelayanan kebidanan sesuai
standart

Terlaksananya kegiatan kebidanan yang Terlaksananya Pelayanan Kesehatan

meliputi persiapan, pelaksanaan, dan Ibu sesuai standar
pengelolaan pelayanan kebidanan sesuai
standart

Terlaksananya kegiatan kebidanan yang Terlaksananya Pelayanan Kesehatan

meliputi persiapan, pelaksanaan, dan Ibu sesuai standar
pengelolaan pelayanan kebidanan sesuai
standart

Terlaksananya kegiatan Pelayanan Terlaksananya Pelayanan Kesehatan

kebidanan yang meliputi persiapan, Ibu sesuai standar
pelaksanaan, dan pengelolaan pelayanan
kebidanan sesuai standart

Terlaksananya kegiatan Pelayanan Terlaksananya Pelayanan Kesehatan

kebidanan yang meliputi persiapan, Ibu sesuai standar
pelaksanaan, dan pengelolaan pelayanan
kebidanan sesuai standart

Terlaksananya kegiatan Pelayanan Terlaksananya Pelayanan Kesehatan

kebidanan yang meliputi persiapan, Ibu sesuai standar
pelaksanaan, dan pengelolaan pelayanan
kebidanan sesuai standart

Terlaksananya kegiatan Pelayanan Terlaksananya Pelayanan Kesehatan

kebidanan yang meliputi persiapan, Ibu sesuai standar
pelaksanaan, dan pengelolaan pelayanan
kebidanan sesuai standart
Terlaksananya kegiatan kefarmasian baik
penerimaan, pengelolaan dan
pendistribusian obat dan perbekalan
kefarmasian di puskesmas sesui standar

Terlaksananya pelayanan gizi, makanan Terlaksananya pelayanan gizi,

dan dietetik, baik di masyarakat sesuai makanan dan dietetik, pada ibu
standar hamil sesuai standar

Terlaksananya pengelolaan Laboratorium

yang meliputi perencanaan,pengoperasian
peralatan dan penggunaan bahan,
pemeliharaan/perawatan peralatan dan
bahan, pengevaluasian sistem kerja dan
pengembangan kegiatan Laboratorium
sesuai standar.

Terlaksananya kegiatan pelayanan rekam

medis informasi kesehatan yang meliputi
persiapan, pelaksanaan, dan pelaporan dan
evaluasi.

Terlaksananya pelayanan medis umum dan Terlaksananya pemeriksaan gigi dan

khusus dalam bidang kesehatan gigi dan mulut pada ibu hamil saat ANC
mulut baik promotf, preventif dan kuratif terpadu sesuai standar
sesuai dengan prosedur kerja untuk
meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat
 IN
Tersusunnya dokumen IKM yang akurat
dan tepat waktu 0

Tersedianya buku data kepegawaian

yang terorganisir (19)

Tersusunnya dokumen Model DK

terhimpun

Tersusunnya dokumen perkawinan &

perceraian pegawai yang terorganisir

Tersusunnya dokumen daftar urutan

kepangkatan terhimpun

Tersusunnya laporan E-Formasi dan

Bezzeting ASN terorganisir
Tersusunnya dokumen SKP ASN
terhimpun

Tersusunnya dokumen pengajuan

Tubel/Ibel/dan Diklat terorganisir

Tersusunnya laporan absensi

terhimpun

Tersusunnya dokumen ANJAB ABK

ASN terorganisir

Tersusunnya laporan maintenance

sarana dan prasarana bangunan
(instalasi air, saluran telepon,
penerangan, ventilasi)

Tersedianya dokumen LP2P

terhimpun
Tersusunnya laporan persiapan
ruang rapat, sarana dan prasarana
rapat, apel secara cermat

Tersusunnya laporan penyediaan

konsumsi rapat dan acara pertemuan
dengan cermat

Tersusunnya laporan kebersihan

ruangan, halaman, dan lingkungan
kantor secara rutin
auatim kerja
Tim Kerja/JF dibawah JPT Pratama

mendukung IKI pada JPT?

F NON KETUA TIM DI BAWAH JPT

Prosentase Rata-rata
AKB per 1.000KH Prevalensi Stunting
tingkat capaian kinerja

Tercapainya SPM indikator nomor Tercapainya penurunan

3 dan 4 yang sesuai ketentuan Prevalensi Stunting

dalam dialog kinerja (Direct/Non-direct) dalam rangka mencapai IKI

untuk mengintervensi IKI
gota tim yang mengintervensi rencana kinerja Ketua Tim
uk mendukung rencana kinerja ketua tim?
Tercapainya SPM indikator 3-4
yang sesuai ketentuan
Terlaksananya intervensi
keperawatan spesifik yang
sederhana di area anak sesuai
standar
Terlaksananya pemeliharaan
kesehatan bayi dan balita sesuai
standar
Terlaksananya pemeliharaan
kesehatan bayi dan balita sesuai
standar
INTERMEDIATE OUTCOME/ PRODUK/LAYANAN
Tercapainya penurunan Tercapainya akuntabilitas
prevalensi stunting kinerja dengan kategori baik
Terlaksananya tindakan
keperawatan pemenuhan
kebutuhan nutrisi sesuai
standar
Terlaksananya pemeliharaan
kesehatan anak sesuai standar
Terlaksananya pemeliharaan
kesehatan anak sesuai standar
Terlaksananya intervensi Terlaksananya tindakan
keperawatan spesifik yang keperawatan pemenuhan
sederhana di area anak sesuai kebutuhan nutrisi sesuai
standar standar

Terlaksananya intervensi Terlaksananya tindakan

keperawatan spesifik yang keperawatan pemenuhan
sederhana di area anak sesuai kebutuhan nutrisi sesuai
standar standar

Terlaksananya intervensi Terlaksananya tindakan

keperawatan spesifik yang keperawatan pemenuhan
sederhana di area anak sesuai kebutuhan nutrisi sesuai
standar standar

Terlaksananya intervensi Terlaksananya tindakan

keperawatan spesifik yang keperawatan pemenuhan
sederhana di area anak sesuai kebutuhan nutrisi sesuai
standar standar

Terlaksananya intervensi Terlaksananya tindakan

keperawatan spesifik yang keperawatan pemenuhan
sederhana di area anak sesuai kebutuhan nutrisi sesuai
standar standar

Terlaksananya intervensi Terlaksananya tindakan

keperawatan spesifik yang keperawatan pemenuhan
sederhana di area anak sesuai kebutuhan nutrisi sesuai
standar standar

Terlaksananya intervensi Terlaksananya tindakan

keperawatan spesifik yang keperawatan pemenuhan
sederhana di area anak sesuai kebutuhan nutrisi sesuai
standar standar
Terlaksananya intervensi Terlaksananya tindakan
keperawatan spesifik yang keperawatan pemenuhan
sederhana di area anak sesuai kebutuhan nutrisi sesuai
standar standar

Terlaksananya intervensi Terlaksananya tindakan

keperawatan spesifik yang keperawatan pemenuhan
sederhana di area anak sesuai kebutuhan nutrisi sesuai
standar standar

Terlaksananya Pelayanan Terlaksananya penanganan

Kesehatan Anak sesuai standar stunting sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Terlaksananya penanganan

Kesehatan Anak sesuai standar stunting sesuai standar
Terlaksananya Pelayanan Terlaksananya penanganan
Kesehatan Anak sesuai standar stunting sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Terlaksananya penanganan

Kesehatan Anak sesuai standar stunting sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Terlaksananya penanganan

Kesehatan Anak sesuai standar stunting sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Terlaksananya penanganan

Kesehatan Anak sesuai standar stunting sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Terlaksananya penanganan

Kesehatan Anak sesuai standar stunting sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Terlaksananya penanganan

Kesehatan Anak sesuai standar stunting sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Terlaksananya penanganan

Kesehatan Anak sesuai standar stunting sesuai standar
Terlaksananya Pelayanan Terlaksananya penanganan
Kesehatan Anak sesuai standar stunting sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Terlaksananya penanganan

Kesehatan Anak sesuai standar stunting sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Terlaksananya penanganan

Kesehatan Anak sesuai standar stunting sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Terlaksananya penanganan

Kesehatan Anak sesuai standar stunting sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Terlaksananya penanganan

Kesehatan Anak sesuai standar stunting sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Terlaksananya penanganan

Kesehatan Anak sesuai standar stunting sesuai standar

Terlaksananya Pelayanan Terlaksananya penanganan

Kesehatan Anak sesuai standar stunting sesuai standar
Terlaksananya pelayanan gizi, Terlaksananya penanganan
makanan dan dietetik, pada anak stunting sesuai standar
sesuai standar
 INTERMEDIATE OUTCOME/ PRODUK/LAYANAN
0 0 0

Tersusunnya dokumen
Terwujudnya pengelolaan tata pelaporan pemeliharaan
kearsipan dengan baik dan benar barang tersusun dan
terlaporkan

Tersusunnya dokumen
pelaporan aset tetap dan
persediaan barang tersusun
dan terlaporkan

Tersusunnya Pengelolaan
(pencatatan dan
pendistribusian) barang
inventaris dan barang habis
pakai hasil pengadaan yang
tertib dan sesuai

Terlaksananya pembuatan
kartu inventaris ruangan
dengan benar

Terlaksananya labelisasi
barang (inventaris) dengan
benar
Terwujudnya pengelolaan
Stock opname barang secara
berkala dengan benar

Tersedianya laporan pajak

yang tepat waktu

Tersedianya pengarsipan
tanda terima Gaji
Tersusunnya dokumen
Pelaksanaan Anggaran (DPA)
dan Dokumen Perubahan
Pelaksanaan Anggaran
(DPPA) yang cermat

Tersusunnya dokumen
berkas RKA berdasarkan
Pagu Indikatif, pagu
sementara dan pagu defenitif
yang cermat
 Terwujudnya tata kelola
Tercapainya nilai evaluasi
administrasi umum dan
IKM dengan kategori baik kepegawaian yang cermat

Tercapainya SPM 12 Terwujudnya tata kelola

indikator yang sesuai administrasi keuangan
ketentuan yang akuntabel

Terwujudnya tata Kelola

Terlaksananya layanan perencanaan dan
kesehatan yang optimal pelaporan yang sesuai
ketentuan

Terwujudnya layanan
pengabdian masyarakat yang
optimal

Terlaksananya
pengembangan profesi yang
optimal

Terlaksananya kegiatan
Penunjang tugas dokter yang
optimal
AYANAN
Tersedianya laporan
perawatan dan
pengecekan kondisi
kendaraan secara berkala

Tersusunnya laporan
pemeriksaan kelengkapan
kendaraan secara cermat
Tersusunnya laporan
sarana dan prasarana
keamanan gedung

Tersusunnya laporan
gangguan keamanan dan
keadaan di lingkungan
gedung kantor

Tersusunnya laporan
keamanan gedung saat
jam dinas / lembur
Tersusunnya laporan
keuangan JKN yang
akuntabel

Tersusunnya laporan
pajak yang cermat dan
tepat waktu
/LAYANAN
0 0 0
 Tersedianya dokumen
data-data penyusunan
rencana strategis
Puskesmas dan
Tersusunnya laporan perubahannya yang
pertanggungjawaban cermat
keuangan yang akuntabel
Tersusunnya laporan Retribusi
yang akuntabel
Tersedianya dokumen data-
data laporan SPM yang tepat
Tersusunnya dokumen data-
data Profile Puskesmas yang
benar

0
Tersedianya dokumen data-
data penyusunan Rencana
Kerja Puskesmas dan
perubahannya yang cermat
 CAPAIAN KINERJA ATASAN LANGSUNG

ATASAN LANGSUNG
Nama SUDARSONO, S.Kep.Ns.
NIP 19740711 200012 1 001
Pangkat/Gol Ruang Penata Tk I/ IIId
Jabatan Perawat Ahli Muda

Unit Kerja UPT Puskesmas Bakung

NO RENCANA KINERJA TARGET

1 Tercapainya nilai evaluasi IKM dengan 77.5
kategori baik
2 Tercapainya SPM indikator 1-2 yang sesuai 148.41
ketentuan
3 Tercapainya SPM indikator 3-4 yang sesuai 6.82
ketentuan
4 Tercapainya penurunan prevalensi stunting 14.75

5 Tercapainya akuntabilitas kinerja dengan 100

kategori baik
N LANGSUNG

UNG
, S.Kep.Ns.
00012 1 001
IIId
Muda

mas Bakung

CAPAIAN KINERJA
76.90

0.03

1.88

11.00

100.00
FORM SASARAN KINERJA PEGAWAI

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA Erwin Jatmiko, Amd.Kep
NIP 19811104 201407 1 001
PANGKAT/GOL Pengatur TK. I / II d
JABATAN Perawat Terampil

UNIT KERJA UPT Puskesmas Bakung

RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG

NO RENCANA KINERJA ASPEK
YANG DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4)
A. KINERJA UTAMA
Terlaksananya Pelayanan Keperawatan
Tercapainya nilai evaluasi IKM dengan kategori yang meliputi asuhan keperawatan,
1 pengembangan profesi dan penunjang Kuantitas
baik
keperawatan sesuai standar
Kualitas
Waktu
Terlaksananya intervensi keperawatan
spesifik yang sederhana di area
Tercapainya SPM indikator 1-2 yang sesuai
2 maternitas sesuai standar Kuantitas
ketentuan

Kualitas
waktu
Terlaksananya intervensi keperawatan
Tercapainya SPM indikator 3-4 yang sesuai spesifik yang sederhana di area anak
3 Kuantitas
ketentuan sesuai standar

Kualitas
waktu
Terlaksananya tindakan keperawatan
4 Tercapainya penurunan prevalensi stunting pemenuhan kebutuhan nutrisi sesuai Kuantitas
standar

Kualitas
waktu

B. KINERJA TAMBAHAN
1

PNS yang dinilai

Erwin Jatmiko, Amd.Kep

NIP. 19811104 201407 1 001
PERIODE PENILAIAN : 01 Juli s/d 31 Desember 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA SUDARSONO, S.Kep.Ns.
NIP 19740711 200012 1 001
PANGKAT/GOL Penata Tk I/ IIId
JABATAN Perawat Ahli Muda

UNIT KERJA UPT Puskesmas Bakung

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

Jumlah pasien yang dilayani 120 Pasien

Layanan Keperawatan sesuai standar 100 %

Tepat Waktu 6 bulan

Jumlah pasien yang dilayani 70 Pasien

intervensi Asuhan keperawatan sesuai standar 100 %

Tepat Waktu 6 bulan

60 Pasien
Jumlah pasien anak yang dilakukan asuhan
keperawatan
intervensi asuhan keperawatan pada anak sesuai
100 %
standar
Tepat Waktu 6 bulan
Jumlah pasien anak yang dilakukan asuhan
keperawatan dengan gangguan nutrisi yang 100 %
ditangani
intervensi asuhan keperawatan dalam rangka
100 %
pemenuhan kebutuhan nutrisi sesuai standar
Tepat Waktu 6 bulan

Blitar, 1 Juli 2021

Pejabat Penilai

SUDARSONO, S.Kep.Ns.
NIP. 19740711 200012 1 001
FORM LAMPIRAN KETERKAITAN SKP JF DENGAN BUTIR KEGIATAN

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA Erwin Jatmiko, Amd.Kep NAMA SUDARSONO, S.Kep.Ns.
NIP 19811104 201407 1 001 NIP 19740711 200012 1 001
PANGKAT/GOL Pengatur TK. I / II d PANGKAT/GOL Penata Tk I/ IIId
JABATAN Perawat Terampil JABATAN Perawat Ahli Muda

UNIT KERJA UPT Puskesmas Bakung UNIT KERJA UPT Puskesmas Bakung

NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT ANGKA KREDIT

(1) (2) (3) (4) (5)
Terlaksananya Pelayanan Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Keperawatan yang meliputi asuhan Menyusun rencana kegiatan individu perawat
1 keperawatan, pengembangan profesi Tindakan 0.05
dan penunjang keperawatan sesuai
standar
Menjadi anggota profesi perawat tingkat Kabupaten
Tahun 0.75
sebagai anggota aktif
Mengikuti seminar dalam bidang keperawatan atau
Tahun 1
kesehatan sebagai peserta
Terlaksananya intervensi Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada
keperawatan spesifik yang individu
2 Tindakan 0.72
sederhana di area maternitas sesuai
standar
Implementasi keperawatan : upaya promotif individu
Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat Tindakan 0.3

Melakukan intervensi keperawatan (Acute & chronic

Tindakan 0.1
care) dalam Oksigenasi sederhana
Pemenuhan kebutuhan eliminasi Melakukan fasilitasi
Tindakan 0.16
pasien eliminasi
Pemenuhan kebutuhan eliminasi Memantau
Tindakan 0.16
( menghitung ) keseimbangan cairan dan elektrolit
Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman
Tindakan 0.26
Melakukan mobilisasi posisi pasien
Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
Melakukan kegiatan kompres hangat / dingin
Tindakan 0.36

Terlaksananya intervensi Implementasi keperawatan : Melakukan upaya

keperawatan spesifik yang
3 pengamanan atau pelindung fisik pada pasien untuk
sederhana di area anak sesuai
standar
preventif, pada Memfasilitasi penggunaan alat-alat
Tindakan 0.34
mencegah resiko cedera
Implementasi keperawatan : Melakukan upaya
preventif, pada Memantau perkembangan pasien
sesuai dengan kondisinya(melakukan pemeriksaan Tindakan 0.34
fisik, mengamati keadaan pasien)
Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat Tindakan 1

Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur

Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien Tindakan 0.04

Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh

Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan Tindakan 0.34
(memasang warming blanket)
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi Melakukan komunikasi terapeutik dalam Tindakan 0.02
pemberian asuhan keperawatan
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan Tindakan 0.1
aman
Implementasi keperawatan : upaya promotif individu
Terlaksananya tindakan Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup
4 keperawatan pemenuhan bersih & sehat Tindakan 1
kebutuhan nutrisi sesuai standar

Pemenuhan kebutuhan nutrisi Melakukan

Tindakan 0.04
pengukuarn antropometri
Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri Memfasilitasi
penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan Tindakan 0.08
pada pasien
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
Tindakan 0.2
tahap terampilan tindakan keperawatan
 PENILAIAN SKP JABATAN ADMINISTRASI / JABATAN FUNGSIONAL

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR PERIODE PENILAIAN : 01 Juli s/d 31 Desember 202

PEGAWAI YANG DINILAI
Nama Erwin Jatmiko, Amd.Kep Nama
NIP 19811104 201407 1 001 NIP
Pangkat/Gol Ruang Pengatur TK. I / II d Pangkat/Gol Ruang
Jabatan Perawat Terampil Jabatan
Unit Kerja UPT Puskesmas Bakung Unit Kerja
1 2 3 4 5 6 7
A. KINERJA UTAMA

RENCANA KINERJA ATASAN

NO LANGSUNG YANG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI
DIINTERVENSI

1 Tercapainya nilai evaluasi IKM
dengan kategori baik
Terlaksananya Pelayanan
Keperawatan yang meliputi asuhan
keperawatan, pengembangan profesi Kuantitas Jumlah pasien yang dilayani 120 Pasien 100
dan penunjang keperawatan sesuai
standar

0 0 0 Kualitas Layanan Keperawatan sesuai standar 100 % 100

0 0 0 Waktu Tepat Waktu 6 bulan 6

Terlaksananya intervensi
2 Tercapainya SPM indikator 1-2 keperawatan spesifik yang sederhana Kuantitas Jumlah pasien yang dilayani 70 Pasien 70
yang sesuai ketentuan di area maternitas sesuai standar

0 0 0 Kualitas intervensi Asuhan keperawatan 100 % 100

sesuai standar

0 0 0 waktu Tepat Waktu 6 bulan 6

Terlaksananya intervensi
3 Tercapainya SPM indikator 3-4 keperawatan spesifik yang sederhana Kuantitas Jumlah pasien anak yang dilakukan 60 Pasien 60
yang sesuai ketentuan di area anak sesuai standar asuhan keperawatan

intervensi asuhan keperawatan pada

0 0 0 Kualitas anak sesuai standar 100 % 100

0 0 0 waktu Tepat Waktu 6 bulan 6

Terlaksananya tindakan keperawatan Jumlah pasien anak yang dilakukan

4 Tercapainya penurunan pemenuhan kebutuhan nutrisi sesuai Kuantitas asuhan keperawatan dengan 100 % 100
prevalensi stunting standar gangguan nutrisi yang ditangani

intervensi asuhan keperawatan

0 0 0 Kualitas dalam rangka pemenuhan 100 % 100
kebutuhan nutrisi sesuai standar

0 0 0 waktu Tepat Waktu 6 bulan 6

NILAI KINERJA UTAMA

B. KINERJA TAMBAHAN
No Rencana Kinerja Target Kinerja Capaian Kondisi

1 0 0 0 Normal
0 0 Normal
0 0 0 Normal

NILAI KINERJA TAMBAHAN

NILAI AKHIR SKP

Keterangan Pejabat Penilai :
(Opsional)

Pegawai Yang Dinilai

Erwin Jatmiko, Amd.Kep

NIP. 19811104 201407 1 001
AN FUNGSIONAL

01 Juli s/d 31 Desember 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA
SUDARSONO, S.Kep.Ns.
19740711 200012 1 001
Penata Tk I/ IIId
Perawat Ahli Muda
UPT Puskesmas Bakung
8 9 10 11 12 13 14

CAPAIAN RENCANA KINERJA

KONDISI CAPAIAN KATEGORI
IKI CAPAIAN IKI METODE NILAI
KATEGORI NILAI CASCADING TERTIMBANG

Normal 83.33% Cukup

Baik 100.00 Direct 100.00

Normal 100.00% Baik

Normal 100.00% Baik

Normal 100.00% Baik

Normal 100.00% Baik Baik 100.00 Direct 100.00

Normal 100.00% Baik

Normal 100.00% Baik

Baik 100.00 Direct 100.00

Normal 100.00% Baik

Normal 100.00% Baik

Normal 100.00% Baik

Normal 100.00% Baik

Baik 100.00 Direct 100.00

Normal 100.00% Baik

 100.00

Realisasi Capaian IKI Bobot Nilai Capaian IKI Nilai

Capaian Tertimbang
0.00% 0.00 0.00
0.00%
0.00% 0.00 0.00
0.00

100.00

Blitar, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja

SUDARSONO, S.Kep.Ns.
NIP. 19740711 200012 1 001
1. ORIENTASI PELAYANAN
ASPEK PERILAKU KERJA ORIENTASI PELAYANAN
NO SITUASI

Ketika memberikan pelayanan kepada pihak-pihak

1 yang dilayani

Ketika membangun hubungan dengan pihak-pihak

2 yang dilayani

Ketika diharapkan memberikan nilai-nilai tumbuh

3 atas layanan yang diberikan kepada pihak-pihak yang
dilayani
 Ketika beradaptasi dengan menggunakan teknologi
4 digital

5 Ketika dihadapkan dengan benturan kepentingan

Rata-

2. KOMITMEN
ASPEK PERILAKU KERJA KOMITMEN
NO SITUASI

Ketika menjalankan tugas serta kewajibannya

1 sebagai anggota organisasi
 Ketika menjalankan tugas serta kewajibannya
1 sebagai anggota organisasi

2 Ketika harus menjaga citra organisasi

3 Ketika menghadapi kondisi dilematis

4 Ketika diharapkan memupuk jiwa nasionalisme

Ketika dihadapkan dengan masalah korupsi/kolusi

5 dan nepotisme

Rata-

3. INISIATIF KINERJA
ASPEK PERILAKU INISIATIF KERJA

NO SITUASI

Ketika menjalankan tugas yang berkaitan dengan

1
pekerjaannya

2 Ketika kondisi/situasi penyelesaian

Ketika menjadi bagian anggota tim/kelompok

3
kerja
 Ketika menjadi bagian anggota tim/kelompok
3 kerja

4 Ketika menghadapi masa-masa sulit

5 Ketika dituntut bekerja lebih baik

Rata-

4. KERJA SAMA

ASPEK PERILAKU KERJASAMA

NO SITUASI

Ketika menghadapi masalah dengan pegawai

1
lain/orang yang tidak disukai ditempat kerja

Ketika mendapat pembagian tugas yang ditidak

2
menyenangkan

3 Ketika menghadapi pemimpin yang tidak

memperdulikan kontribusi anggota tim

4 Ketika bekerja di dalam kelompok / tim

 5 Ketika dituntut untuk mengembangkan jaringan
kerjasama

Rata-

4. KEPEMIMPINAN

ASPEK PERILAKU KEPEMIMPINAN

NO SITUASI

Ketika menjadi pemimpin informal dalam unit

1
kerja/organisasi

Ketika diharapkan menjadi penyemangat rekan

2 kerja/ bawahan

Ketika terjadi perselisihan dalam kelompok/unit

3
kerja/organisasi
 Ketika terjadi perselisihan dalam kelompok/unit
3 kerja/organisasi

Ketika mengatur pelaksanaan tugas / pekerjaan

4
bawahan

Ketika dihadapkan dengan situasi yang tidak

5 pasti (terdapat kemungkinan mendatangkan
hasil yang negatif)

Ketika terjadi perubahan-perubahan yang spesifik

6
dalam organisasi

Rata-
 INDIKATOR PERILAKU KERJA TERPENUHI
Memahami dan merikan pelayanan yang baik sesuai
standar
V

Memberikan pelayanan sesuai standar dan menunjukkan

komitmen
V

Memberikan pelayanan diatas standar untuk memastikan

keputusan pihak-pihak yang dilayani sesuai arahan atasan X

Memahami dan merikan pelayanan yang baik sesuai

standar V

Memberikan pelayanan sesuai standar dan menunjukkan

komitmen
V

Memberikan pelayanan diatas standar untuk memastikan

keputusan pihak-pihak yang dilayani sesuai arahan atasan
X

Memahami dan merikan pelayanan yang baik sesuai

standar
V

Memberikan pelayanan sesuai standar dan menunjukkan

komitmen
X

Memberikan pelayanan diatas standar untuk memastikan

keputusan pihak-pihak yang dilayani sesuai arahan atasan
X
Memahami dan merikan pelayanan yang baik sesuai
standar
V

Memberikan pelayanan sesuai standar dan menunjukkan

komitmen
X

Memberikan pelayanan diatas standar untuk memastikan

keputusan pihak-pihak yang dilayani sesuai arahan atasan
X

Memahami dan merikan pelayanan yang baik sesuai

standar
V

Memberikan pelayanan sesuai standar dan menunjukkan

komitmen
X

Memberikan pelayanan diatas standar untuk memastikan

keputusan pihak-pihak yang dilayani sesuai arahan atasan
X

Total
Rata-rata (Total/Jumlah Situasi)
Nilai Perilaku Kinerja

INDIKATOR PERILAKU KERJA TERPENUHI

Memahami dan mengetahui perilaku dasar menyangkut
komitmen organisasi
V

Menunjukkan perilaku atau tindakan sesuai dengan

aturan atau nilai-nilai organisasi sebatas mengikuti V
arahan atasan.
Menunjukkan tindakan dan perilaku yang konsisten serta
meneladani perilaku komitmen terhadap organisasi X

Memahami dan mengetahui perilaku dasar menyangkut

komitmen organisasi V

Menunjukkan perilaku atau tindakan sesuai dengan

aturan atau nilai-nilai organisasi sebatas mengikuti X
arahan atasan.
Menunjukkan tindakan dan perilaku yang konsisten serta
meneladani perilaku komitmen terhadap organisasi X

Memahami dan mengetahui perilaku dasar menyangkut

komitmen organisasi V

Menunjukkan perilaku atau tindakan sesuai dengan

aturan atau nilai-nilai organisasi sebatas mengikuti X
arahan atasan.
Menunjukkan tindakan dan perilaku yang konsisten serta
meneladani perilaku komitmen terhadap organisasi X

Memahami dan mengetahui perilaku dasar menyangkut

komitmen organisasi V

Menunjukkan perilaku atau tindakan sesuai dengan

aturan atau nilai-nilai organisasi sebatas mengikuti V
arahan atasan.
Menunjukkan tindakan dan perilaku yang konsisten serta
meneladani perilaku komitmen terhadap organisasi X

Memahami dan mengetahui perilaku dasar menyangkut

komitmen organisasi V

Menunjukkan perilaku atau tindakan sesuai dengan

aturan atau nilai-nilai organisasi sebatas mengikuti V
arahan atasan.
Menunjukkan tindakan dan perilaku yang konsisten serta
meneladani perilaku komitmen terhadap organisasi X

Total
Rata-rata (Total/Jumlah Situasi)
Nilai Perilaku Kinerja
 INDIKATOR PERILAKU KERJA TERPENUHI
Memahami apa yang harus dilakukan dalam merespon
tugas atau pekerjaan, belum menunjukkan perilaku dasar
yang diharapkan oleh organisasi V

Cepat tanggap ketika menerima tugas atau pekerjaan

dengan menyusun target, mencari ide baru ataupun
menunjukkan keinginan untuk berkontribusi dalam
tugas,dan menghadapi permasalahan dengan X
menghubungi pihak berwenang/atasan.

Dapat bekerja secara mandiri,kemauan untuk mencoba

hal baru dan membangun Jejaring, Mampu bertindak
secara mandiri sesuai dengan kewenangan dalam X
menangani permasalahan rutin.

Memahami apa yang harus dilakukan dalam merespon

tugas atau pekerjaan, belum menunjukkan perilaku dasar
yang diharapkan oleh organisasi V

Cepat tanggap ketika menerima tugas atau pekerjaan

dengan menyusun target, mencari ide baru ataupun
menunjukkan keinginan untuk berkontribusi dalam
tugas,dan menghadapi permasalahan dengan X
menghubungi pihak berwenang/atasan.

Dapat bekerja secara mandiri,kemauan untuk mencoba

hal baru dan membangun Jejaring, Mampu bertindak
secara mandiri sesuai dengan kewenangan dalam X
menangani permasalahan rutin.

Memahami apa yang harus dilakukan dalam merespon

tugas atau pekerjaan, belum menunjukkan perilaku dasar
yang diharapkan oleh organisasi V

Cepat tanggap ketika menerima tugas atau pekerjaan

dengan menyusun target, mencari ide baru ataupun
menunjukkan keinginan untuk berkontribusi dalam
tugas,dan menghadapi permasalahan dengan X
menghubungi pihak berwenang/atasan.
Dapat bekerja secara mandiri,kemauan untuk mencoba
hal baru dan membangun Jejaring, Mampu bertindak
secara mandiri sesuai dengan kewenangan dalam X
menangani permasalahan rutin.

Memahami apa yang harus dilakukan dalam merespon

tugas atau pekerjaan, belum menunjukkan perilaku dasar
yang diharapkan oleh organisasi V

Cepat tanggap ketika menerima tugas atau pekerjaan

dengan menyusun target, mencari ide baru ataupun
menunjukkan keinginan untuk berkontribusi dalam
tugas,dan menghadapi permasalahan dengan V
menghubungi pihak berwenang/atasan.

Dapat bekerja secara mandiri,kemauan untuk mencoba

hal baru dan membangun Jejaring, Mampu bertindak
secara mandiri sesuai dengan kewenangan dalam X
menangani permasalahan rutin.

Memahami apa yang harus dilakukan dalam merespon

tugas atau pekerjaan, belum menunjukkan perilaku dasar
yang diharapkan oleh organisasi V

Cepat tanggap ketika menerima tugas atau pekerjaan

dengan menyusun target, mencari ide baru ataupun
menunjukkan keinginan untuk berkontribusi dalam
tugas,dan menghadapi permasalahan dengan V
menghubungi pihak berwenang/atasan.

Dapat bekerja secara mandiri,kemauan untuk mencoba

hal baru dan membangun Jejaring, Mampu bertindak
secara mandiri sesuai dengan kewenangan dalam X
menangani permasalahan rutin.

Total
Rata-rata (Total/Jumlah Situasi)
Nilai Perilaku Kinerja
 INDIKATOR PERILAKU KERJA TERPENUHI
Memahami peran dalam tim dan menunjukkan sikap
positif dalam hubungan kerjasama. V

Berusaha menunjukkan perilaku kooperatif dan sikap

profesional sesuai standar prosedur V

Menunjukkan komitmen atas profesionalitas dan harapan

positif terhadap tim/kelompok kecil. X

Memahami peran dalam tim dan menunjukkan sikap

positif dalam hubungan kerjasama. V

Berusaha menunjukkan perilaku kooperatif dan sikap

profesional sesuai standar prosedur V

Menunjukkan komitmen atas profesionalitas dan harapan

positif terhadap tim/kelompok kecil. X

Memahami peran dalam tim dan menunjukkan sikap

positif dalam hubungan kerjasama. V

Berusaha menunjukkan perilaku kooperatif dan sikap

profesional sesuai standar prosedur V

Menunjukkan komitmen atas profesionalitas dan harapan

positif terhadap tim/kelompok kecil. X

Memahami peran dalam tim dan menunjukkan sikap

positif dalam hubungan kerjasama. V

Berusaha menunjukkan perilaku kooperatif dan sikap

profesional sesuai standar prosedur X

Menunjukkan komitmen atas profesionalitas dan harapan

positif terhadap tim/kelompok kecil. X
Memahami peran dalam tim dan menunjukkan sikap
positif dalam hubungan kerjasama. V

Berusaha menunjukkan perilaku kooperatif dan sikap

profesional sesuai standar prosedur X

Menunjukkan komitmen atas profesionalitas dan harapan

positif terhadap tim/kelompok kecil. V

Total
Rata-rata (Total/Jumlah Situasi)
Nilai Perilaku Kinerja

INDIKATOR PERILAKU KERJA TERPENUHI

Memahami dan menunjukkan sikap keperdulian,
memberikan arahan tugas, serta pertimbangan atas X
resiko

Menunjukkan perilaku positif, memberikan bimbingan

dan motivasi, serta kebernian mengambil resiko personal V

Bersedia memberikan pengarahan , memotivasi dan

menunjukkan komitmen atas perilaku positif dan V
keberanian dalam mengambil resiko

Memahami dan menunjukkan sikap keperdulian,

memberikan arahan tugas, serta pertimbangan atas X
resiko

Menunjukkan perilaku positif, memberikan bimbingan

dan motivasi, serta kebernian mengambil resiko personal V

Bersedia memberikan pengarahan , memotivasi dan

menunjukkan komitmen atas perilaku positif dan V
keberanian dalam mengambil resiko

Memahami dan menunjukkan sikap keperdulian,

memberikan arahan tugas, serta pertimbangan atas X
resiko
Menunjukkan perilaku positif, memberikan bimbingan
dan motivasi, serta kebernian mengambil resiko personal V

Bersedia memberikan pengarahan , memotivasi dan

menunjukkan komitmen atas perilaku positif dan V
keberanian dalam mengambil resiko

Memahami dan menunjukkan sikap keperdulian,

memberikan arahan tugas, serta pertimbangan atas X
resiko

Menunjukkan perilaku positif, memberikan bimbingan

dan motivasi, serta kebernian mengambil resiko personal V

Bersedia memberikan pengarahan , memotivasi dan

menunjukkan komitmen atas perilaku positif dan V
keberanian dalam mengambil resiko

Memahami dan menunjukkan sikap keperdulian,

memberikan arahan tugas, serta pertimbangan atas X
resiko

Menunjukkan perilaku positif, memberikan bimbingan

dan motivasi, serta kebernian mengambil resiko personal V

Bersedia memberikan pengarahan , memotivasi dan

menunjukkan komitmen atas perilaku positif dan V
keberanian dalam mengambil resiko

Memahami dan menunjukkan sikap keperdulian,

memberikan arahan tugas, serta pertimbangan atas X
resiko

Menunjukkan perilaku positif, memberikan bimbingan

dan motivasi, serta kebernian mengambil resiko personal V

Bersedia memberikan pengarahan , memotivasi dan

menunjukkan komitmen atas perilaku positif dan V
keberanian dalam mengambil resiko

Total
Rata-rata (Total/Jumlah Situasi)
Nilai Perilaku Kinerja
 1-2
LEVEL YANG
DIPEROLEH

LEVEL

2
1

4
2

1 7
 1

7
1.40
97.60

1-2
LEVEL YANG
DIPEROLEH
LEVEL

2
2
2

5
1

8
1.60
101.40
 1-2
LEVEL YANG
DIPEROLEH LEVEL

1 2

1 5

1
1

7
1.40
97.60

1-2
LEVEL YANG LEVEL
DIPEROLEH

2 2

2 5

1
 1

8
1.60
101.40

1-2

LEVEL YANG LEVEL

DIPEROLEH

0 2

0 5

0
0

0
0.00
0.00
==>> tidak diujikan

INDIKAKOR ORIENTASI PELAYANAN

Memahami dan merikan pelayanan yang baik sesuai standar

Memberikan pelayanan sesuai standar dan menunjukkan komitmen

Memberikan pelayanan diatas standar untuk memastikan keputusan pihak-

pihak yang dilayani sesuai arahan atasan

memberikan pelayanan atas standar dan membangun nilai tambah dalam

pelayanan

Berusaha memenuhi kebutuhan mendasar dalam pelayanan dan percepatan

penanganan masalah

Mengevaluasi dan mengantisipasi kebutuhan pihak-pihakyang dilayani

Mengembangkan sistem pelayanan baru bersifat jangka panjang untuk

memastikan kebutuhan dan kepuasan pihak-pihak yang dilayani
==>> tidak diujikan

INDIKATOR KOMITMEN

Memahami dan mengetahui perilaku dasar menyangkut komitmen organisasi

Menunjukkan perilaku atau tindakan sesuai dengan aturan atau nilai-nilai
organisasi sebatas mengikuti arahan atasan.
Menunjukkan tindakan dan perilaku yang konsisten serta meneladani perilaku
komitmen terhadap organisasi

Mendukung tujuan serta menjaga citra organisasi secara konsisten

Bertindak berdasarkan nilai-nilai organisasi secara konsisten

Menunjukkan komitmen atas kepentingan yang lebih besar daripada

kepentingan pribadi.

Mengambil keputusan atau tindakan yang membutuhkan pengorbanan yang

besar (menjadi model perilaku positif yang terintegrasi)

==>> tidak diujikan

 INDIKATOR INISIATIF KERJA

Memahami apa yang harus dilakukan dalam merespon tugas atau pekerjaan,
belum menunjukkan perilaku dasar yang diharapkan oleh organisasi

Cepat tanggap ketika menerima tugas atau pekerjaan dengan menyusun

target, mencari ide baru ataupun menunjukkan keinginan untuk berkontribusi
dalam tugas,dan menghadapi permasalahan dengan menghubungi pihak
berwenang/atasan.

Dapat bekerja secara mandiri,kemauan untuk mencoba hal baru dan

membangun Jejaring, Mampu bertindak secara mandiri sesuai dengan
kewenangan dalam menangani permasalahan rutin.

Bertindak proaktif pada situasi kritis,terbuka terhadap pendekatan baru,dan

secara sukarela mengembangkan kemampuan orang lain.

Menyusun rencana,tindakan taktis maupun langkah antisipasi terhadap

permasalahan rutin. Menyusun perbaikan berkelanjutan dan menghargai
orang lain.

Merancang rencana jangka pendek,adaptasi ide untuk meningkatkan Kinerja,

dan memberikan dukungan terhadap orang lain.

Merancang rencana yang komprehensif,berorientasi jangka

panjang,mempertimbangkan kesuksesan anggota organisasi,serta membuat
terobosan baru.
==>> tidak diujikan
 INDIKATOR INISIATIF KERJA

Memahami peran dalam tim dan menunjukkan sikap positif dalam hubungan
kerjasama.

Berusaha menunjukkan perilaku kooperatif dan sikap profesional sesuai

standar prosedur

Menunjukkan komitmen atas profesionalitas dan harapan positif terhadap

tim/kelompok kecil.

Bersikap transparan dan terbuka serta menghargai anggota kelompoknya.

Berkomitmen terhadap penyelesaian tugas dan memberikan dukungan secara

aktif terhadap anggota tim yang lebih besar dan beragam

Membangun semangat kelompok besar dan nilai tambah dalam pelaksanaan

tugas

Secara aktif menjaga motivasi dan hubungan yang postif dalam organisasi
==>> tidak diujikan

INDIKATOR INISIATIF KERJA

Memahami dan menunjukkan sikap keperdulian, memberikan arahan tugas,

serta pertimbangan atas resiko

Menunjukkan perilaku positif, memberikan bimbingan dan motivasi, serta

kebernian mengambil resiko personal

Bersedia memberikan pengarahan , memotivasi dan menunjukkan komitmen

atas perilaku positif dan keberanian dalam mengambil resiko

Memberikan dukungan terhadap orang lain serta menunjukkan tekad untuk

mengambil resiko

Menujukkan kepercayaan diri serta sikap yang adil dan profesional dalam
segala situasi, serta bersedia untuk mengambil resiko

Menunjukkan kemandirian dan kemampuan menjadi katalisator

Menjadi teladan dalam kepemimpinan organisasi

 FORMAT D3
PENILAIAN PERILAKU KERJA

PERIODE PENILAIAN : 01 Juli s/d 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Erwin Jatmiko, Amd.Kep NAMA SUDARSONO, S.Kep.Ns.
NIP 19811104 201407 1 001 NIP 19740711 200012 1 001
PANGKAT/GOL RUANG Pengatur TK. I / II d PANGKAT/GOL RUANG Penata Tk I/ IIId
JABATAN Perawat Terampil JABATAN Perawat Ahli Muda

UNIT KERJA UPT Puskesmas Bakung UNIT KERJA UPT Puskesmas Bakung

NO ASPEK PERILAKU NILAI

1 Orientasi Pelayanan 97.60
2 Komitmen 101.40
3 Inisiatif Kerja 97.60
4 Kerjasama 101.40
5 Kepemimpinan * 0.00
Nilai Akhir 99.50

Blitar, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja

SUDARSONO, S.Kep.Ns.
NIP. 19740711 200012 1 001
 HASIL PENILAIAN KINERJA

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN PERIODE PENILAIAN: 01 Juli s/d 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Erwin Jatmiko, Amd.Kep NAMA SUDARSONO, S.Kep.Ns.
NIP 19811104 201407 1 001 NIP 19740711 200012 1 001
PANGKAT/GOL RUANG Pengatur TK. I / II d PANGKAT/GOL RUANG Penata Tk I/ IIId
JABATAN Perawat Terampil JABATAN Perawat Ahli Muda

UNIT KERJA UPT Puskesmas Bakung UNIT KERJA UPT Puskesmas Bakung

NILAI SKP 100.00

NILAI PRILAKU KERJA 99.50
NILAI SKP + PERILAKU KERJA 99.85
NILAI IDE BARU 0
NILAI KINERJA PEGAWAI 99.85
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI Baik

Blitar, 31 Desember 2021

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

Erwin Jatmiko, Amd.Kep SUDARSONO, S.Kep.Ns.

NIP. 19811104 201407 1 001 NIP. 19740711 200012 1 001
 HASIL PENILAIAN KINERJA
PERIODE JANUARI - JUNI 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA Erwin Jatmiko, Amd.Kep NAMA
NIP 19811104 201407 1 001 NIP
PANGKAT/GOL RUANG Pengatur TK. I / II d PANGKAT/GOL RUANG
JABATAN JABATAN
Perawat Terampil
UNIT KERJA UPT Puskesmas Bakung UNIT KERJA
TANGGAL PENILAIAN Juni 2021
UNSUR YANG DINILAI NILAI
a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 87.43
b. Perilaku Kerja Pegawai 86.20
NILAI PRESTASI KERJA PNS
86.94
(60% Nilai SKP dan 40% Nilai Prilaku Kerja)
PEJABAT PENILAI KINERJA
SUDARSONO, S.Kep.Ns.
19740711 200012 1 001
Penata Tk I/ IIId

Perawat Ahli Muda

UPT Puskesmas Bakung

NILAI
87.43
86.20

86.94
 HASIL PENILAIAN KINERJA (SETELAH KONVERSI)
PERIODE JANUARI - JUNI 2021

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA Erwin Jatmiko, Amd.Kep
NIP 19811104 201407 1 001
PANGKAT/GOL RUANG Pengatur TK. I / II d
JABATAN Perawat Terampil

UNIT KERJA UPT Puskesmas Bakung

TANGGAL PENILAIAN Juni 2021

UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP)
b. Perilaku Kerja Pegawai
NILAI PRESTASI KERJA PNS
(60% Nilai SKP dan 40% Nilai Prilaku Kerja)

Pegawai yang Dinilai

Erwin Jatmiko, Amd.Kep

NIP. 19811104 201407 1 001
 HASIL PENILAIAN KINERJA
PERIODE JULI - DESEMBER 2021

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA Erwin Jatmiko, Amd.Kep
NIP 19811104 201407 1 001
PANGKAT/GOL RUANG Pengatur TK. I / II d
JABATAN
Perawat Terampil
UNIT KERJA
UPT Puskesmas Bakung
TANGGAL PENILAIAN 2 Februari 2022

UNSUR YANG DINILAI

a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP)
b. Perilaku Kerja Pegawai
NILAI PRESTASI KERJA PNS
(70% Nilai SKP dan 30% Nilai Prilaku Kerja)

c. Ide Baru
NILAI AKHIR
(Nilai Kinerja PNS + Nilai Ide Baru)

Pejabat Penilai Kinerja

SUDARSONO, S.Kep.Ns.
NIP. 19740711 200012 1 001
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 202

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA Erwin Jatmiko, Amd.Kep
NIP 19811104 201407 1 001
PANGKAT/GOL RUANG Pengatur TK. I / II d
JABATAN Perawat Terampil

UNIT KERJA UPT Puskesmas Bakung

TANGGAL PENILAIAN 2 Februari 2022

INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PERIODE
Januari - Juni
Juli - Desember
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021
PREDIKAT

Pegawai yang Dinilai

Erwin Jatmiko, Amd.Kep

NIP. 19811104 201407 1 001
L PENILAIAN KINERJA (SETELAH KONVERSI)
PERIODE JANUARI - JUNI 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA SUDARSONO, S.Kep.Ns.
NIP 19740711 200012 1 001
PANGKAT/GOL RUANG Penata Tk I/ IIId
JABATAN
Perawat Ahli Muda
UNIT KERJA
UPT Puskesmas Bakung

NILAI
105.51
103.84

104.84

Blitar, Juni 2021

Pejabat Penilai Kinerja

SUDARSONO, S.Kep.Ns.
NIP. 19740711 200012 1 001
 HASIL PENILAIAN KINERJA
PERIODE JULI - DESEMBER 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA SUDARSONO, S.Kep.Ns.
NIP 19740711 200012 1 001
PANGKAT/GOL RUANG Penata Tk I/ IIId
JABATAN
Perawat Ahli Muda
UNIT KERJA
UPT Puskesmas Bakung

NILAI
100.00
99.50

99.85

99.85

Blitar, 2 Februari 2022

Pegawai yang Dinilai

Erwin Jatmiko, Amd.Kep

NIP. 19811104 201407 1 001
ASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA SUDARSONO, S.Kep.Ns.
NIP 19740711 200012 1 001
PANGKAT/GOL RUANG Penata Tk I/ IIId
JABATAN
Perawat Ahli Muda
UNIT KERJA
UPT Puskesmas Bakung

RASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

NILAI KINERJA PNS
104.84
99.85
102.35
BAIK

Blitar, 2 Februari 2022

Pejabat Penilai Kinerja

SUDARSONO, S.Kep.Ns.
NIP. 19740711 200012 1 001