PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SANANKULON
Jln. Raya Kediri Desa Kalipucung Telp. (0342) 805659 Kode Pos 66151
e-mail: puskesmas.sanankulon@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SANANKULON

NOMOR : 440/035/409.104.20/2018

TENTANG
RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN

Menimbang : a. bahwa untuk menunjang diagnosis penyakit dan peningkatan

pelayanan klinis di Puskesmas Sanankulon, maka perlu dilakukan
pengembangan pelayanan klinis yaitu melalui pemeriksaan laborat
Puskesmas Sanankulon.
b. bahwa dalam melaksanakan pemeriksaan laborat dan menjamin
dapat berlangsungnya pemeriksaan secara berkesinambungan,
maka perlu ditentukan rentang nilai yang menjadi rujukan hasil
pemeriksaan di Puskesmas Sanankulon.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Sanankulon tentang
rentang nilai yang menjadi rujukan dalam pemeriksaan di laborat
Puskesmas Sanankulon.

Mengingat : 1. Undang–undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang–undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741 Tahun 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/kota;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SANANKULON TENTANG

RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN

KESATU : Yang dimaksud dengan rentang nilai poin kesatu sesuai dengan
lampiran.
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan
dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan : Blitar
Pada tanggal : 19 April 2018

KEPALA UPT PUSKESMAS SANANKULON

EVI ROSSALINA
NIP.1740126 200604 2 016
 LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA
UPT PUSKESMAS
SANANKULON
NOMOR : 440/035/409.104.20/2018
TANGGAL : 19 April 2019
TENTANG : RENTANG NILAI YANG
MENJADI RUJUKAN

RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN

NO JENIS RENTANG NILAI NO JENIS RENTANG

PEMERIKSAAN RUJUKAN PEMERIKSAAN NILAI
RUJUKAN
A HEMATOLOGI C IMUNOSEROLOGI
1 Hemoglobin L:13,4-17,7gr% 1 Widal
P:11,4-15,1 gr%
2 LED L : 0 – 15 mm/jam - Titer O Negatif
P : 0 – 20 mm/jam
Hitung leukosit 4.000-10.000 mm - Titer H Negatif
3 Hitung trombosit 150.000-350.000 - Titer PA Negatif
mm
4 Hematokrit L:40-48 vol% - Titer PB Negatif
P:37-43 vol%
2 HIV Negatif

B URINALISA D KIMIA KLINIK

1 Makroskopis : 1 Gula puasa 70-110 mg/dl
- Warna Kuning muda 2 GDA 90-180 mg/dl
- Kejernihan Jernih 3 2 JPP 110-140 mg/dl
3 PH 4,6 – 7,0 4 kolesterol 200-239 mg/dl
4 Protein Negatif 5 Urid acid L:3,4-7,0
P: 2,4-5,9
5 Glukosa Negatif E MIKROBIOLOGI
6 Plano tes negatif 1 BTA Negatif

KEPALA UPT PUSKESMAS SANANKULON

EVI ROSSALINA
NIP.1740126 200604 2 016