PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KERTAK HANYAR
Jalan Pemurus Km.7 Nomor 7 Kecamatan Kertak Hanyar
Kode Pos 70654 Email: kertakhanyar6303@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KERTAK HANYAR

NOMOR 004/UKP/2020

TENTANG
RENTANG NILAI NORMAL UNTUK RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS KERTAK HANYAR,

Menimbang : a. bahwa untuk menunjang diagnosis penyakit dan peningkatan

pelayanan klinis di UPT Puskesmas Kertak Hanyar, maka perlu
dilakukan pengembangan pelayanan klinis yaitu melalui pemeriksaan
laboratorium Puskesmas;
b. bahwa untuk melaksanakan pemeriksaan laboratorium perlu
ditentukan Nilai Kritis pemeriksaan laboratorium di UPT Puskesmas
Kertak Hanyar;
c. bahwa sehubungan butir (a) dan (b) tersebut diatas maka perlu
menetapkan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Kertak
Hanyar tentang Rentang Nilai Normal Untuk Rujukan Hasil
Pemeriksaan Laboratorium ;

Mengingat : 1. Undang– undang No 36 tahun 2009 tentang kesehatan;

2. Keputusan Menteri Kesehatan No.364/MENKES/SK/III/2003 Tentang
Laboratorium Kesehatan;
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/ 2004
tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
4. Keputusan Menteri Kesehatan No.1674/MENKES/SK/XII/2005
Tentang Pedoman Jejaring;
5. Keputusan Menteri Kesehatan No.657/MENKES/PER/VIII/2009
Tentang Pengiriman Penggunaan Spesimen Klinik, Materi Biologik
dan Muatan Informasinya;
6. Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat.
Peraturan Menteri Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan No 43 tahun 2019 tentang Puskesmas

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KERTAK HANYAR
TENTANG RENTANG NILAI NORMAL UNTUK RUJUKAN HASIL
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Kesatu : Menentukan batas rentang nilai normal untuk rujukan hasil

pemeriksaan laboratorium sebagaimana terlampir dalam
keputusan ini.
 Ditetapkan di Kertak Hanyar
Pada tanggal 20 Maret 2020

KEPALA UPTD PUSKESMAS

KERTAK HANYAR

NURUL PARININGSIH, SKM, MH

PEMBINA
NIP.197601042000122004

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkannya dan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dan penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
 Daftar Lampiran : Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Kertak Hanyar
Nomor : 107 Tahun 2020
Tanggal : 25 Juni 2020

RENTANG NILAI RUJUKAN NORMAL

UPT PUSKESMAS KERTAK HANYAR

NO SPESIMEN NILAI NORMAL

1 Hb L : 12-16 gr%
P : 12-14 gr%
2 Hematokrit L : 42-54%
P : 38-48%
3 Leukosit 5000-10.000/mm2
4 Thrombosit 150.000-450.000/mm2
5 Difcount
-Basofil 0-1%
-Eosinofil 1-3%
-N.Stab 2-6%
-N.Segmen 50-70%
-Limposit 20-40%
-Monosit 2-8%
6 Gula darah sewaktu <200 mg/dl
7 HbA1C <5,7%
8 Gula darah puasa 70-100 mg/dl
9 Cholesterol Sd 200 mg/dl
10 Trigliserida Sd 150 mg/dl
11 Uric acid L : 3,5-7,2 mg/dl
P : 2,6-6,0 mg/dl
12 Ureum <30 mg/dl
13 Creatinin <1,5 mg/dl
14 SGOT <40 ul
15 SGPT <50 ul
16 Albumin urin Negatif
17 Reduksi urin Negatif
18 Sedimen Negatif
19 HIV Non Reaktif
20 HbSAg Non Reaktif
21 Syphilis Non Reaktif
22 Widal Negatif
23 Dengue IgG Ig M Non Reaktif
24 Ns1 Negatif
25 Covid 19 Negatif
26 Malaria Negatif
27 BTA Negatif

Kepala
UPTD Puskesmas Kertak Hanyar

Nurul Pariningsih, SKM, MH

NIP.197601042000122004