PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANOKWARI

UPTD PUSKESMAS WOSI
Alamat: Jln. Drs. Esau Sesa – Manokwari Papua Barat

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS WOSI KOTA MANOKWARI

NOMOR :

TENTANG
PELAYANAN LABORATORIUM DI UPTD PUSKESMAS WOSI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS WOSI,

Menimbang : a. bahwa pelayanan laboratorium klinik merupakan bagian integral

dari pelayanan kesehatan yang diperlukan untuk menegakkan
diagnosis, dengan menetapkan penyebab penyakit, menunjang
sistem kewaspadaan dini, monitoring pengobatan, pemeliharaan
kesehatan dan pencegahan timbulnya penyakit;
b. bahwa laboratorium klinik perlu diselenggarakan secara bermutu
untuk mendukung upaya peningkatan kualitas kesehatan
masyarakat;
c. bahwa untuk melaksanakan sebagaimana dimaksud pada huruf a
dan b, perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Wosi tentang Pelayanan Laboratorium di UPTD Puskesmas Wosi.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/1186/2022 Tahun 2022 tentang Panduan
Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama.
 MEMUTUSKAN :

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WOSI KOTA

n MANOKWARI TENTANG PELAYANAN LABORATORIUM DI UPTD
PUSKESMAS WOSI.

: Pelayanan laboratorium di UPTD Puskesmas Wosi sebagaimana

KESATU tercantum dalam lampiran dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini;
: Keputusan ini berlaku sejak tangal yang ditetapkan dengan ketentuan,
KEDUA apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini maka
akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Manokwari,
Pada tanggal : 22 Januari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS WOSI,

…………………………
 Lampiran : Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Wosi
Nomor :
Tanggal : 20 Januari 2023
Tentang : Pelayanan Laboratorium di UPTD Puskesmas
Wosi

PELAYANAN LABORATORIUM DI UPTD PUSKESMAS WOSI

1. Jenis nama pemeriksaan jenis pelayanan (cito / non cito), harga norma, nilai kritis laboratorium di UPTD Puskesmas Wosi adalah sebagai
berikut.
JENIS
Asal Rujukan
NAMA HARGA NILAI PELAYANAN
PEMERIKSAAN NORMAL KRITIS NON
CITO BP KIA GIGI KIA
CITO
HEMATOLOGI
DARAH LENGKAP
Hemoglobin (Hb) L : 13,5 – 18,0 g/dl < 5 g/dl
P : 11,5 – 16,0 g/dl > 20 g/dl
Leukosit (WBC) 4.000 – 11.000 mm3 30.000 – 50.000 mm3
Eritrosit (RBC) L : 4,5 – 6,5 Jt/mm3
P : 3,0 – 6,0 Jt/mm3
Hematocrit (HCT) L : 40 – 54 % < 20%
P : 35 – 47 % > 60%
MCV L : 80 – 94 fl
P : 79 – 96 fl
 MCH 27 – 31 pg
MCHC 32 – 36 g/dl
RDWc %
PCT %
MPV Fl
PDWc %
HITUNG JENIS
LYM 20 – 40% < 500 mms
MON 2–8%
GRA 50 – 70 %
L.E.D L : 0 – 8 mm/jam
P : 0 – 15 mm/jam

KIMIA KLINIK
GULA DARAH
Gula Darah Puasa 70 – 110 mg/dl
Hi
Gula Darah 2JPP <150 mg/dl
< 60 mg/dl
Gula Darah Sewaktu <200 mg/dl
LIVER FUNCTION TEST
SGOT L : <37 U/L
P :<31 U/L
SGPT L : 40 U/L
 P : 31 U/L
LIPID PROFIL
Kolesterol Total <200 mg/dl
Trigliserida <150 mg/dl
Kolesterol – HDL >35 mg/dl
Kolesterol - LDL <150 mg/dl
RENAL FUNCTION TEST
Ureum 10 – 50 mg/dl
Kreatinin L : 0,7 – 1,36 mg/dl
P : 0,6 – 1,13 mg/dl
Uric Acid L : 2,4 – 7,0 mg/dl
P : 2,4 – 5,7 mg/dl

URINE ANALISIS
MAKROSKOPIS
Warna
Kekeruhan
Glukose Negatif
Bilirubin Negatif
Keton Negatif
Berat Jenis (SG) 1,010 – 1,020
Blood Negatif
Protein Negatif
Ph 5,5 – 8,0
Urobilin Negatif (0,2 – 1 EU/dl)
Nitrit Negatif
Leukosit Negatif
SEDIMEN
Eritrosit 0 – 1 /LP
Leukosit 0 – 2 /LP
Epitel 0 – 1 /LP
Silinder Negatif
Bakteri Negatif
Kristal
- Amorph Negatif
- Ca Oksalat Negatif
- Lain – Lain Negatif
Lain – Lain Negatif

SEROLOGIS
Thypi O Negatif
Thypi H Negatif
Parathypi AO Negatif
 Parathypi BO Negatif
IgG IgM Salmonella Negatif
IgG IgM Dengue Negatif
NS1 Negatif
Rapid HIV Negatif (NR)

LAIN – LAIN
HCG Test Positif
Negatif
Golongan Darah A / B / AB / O / Rh
Sputum (BTA) Negatif

2. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten, yaitu: analis kesehatan, minimal lulusan DIII Analis Kesehatan.
3. Hasil pemeriksaan harus diinterpertasi oleh petugas yang terlatih yaitu dokter umum dan dokter gigi.
4. Pemeriksaan laboratorium untuk tiap-tiap jenis pemeriksaan harus dipandu dengan prosedur mulai dari permintaan pemeriksaan : dokter
( dokter mengisi form permintaan laboratorium dan pasien membawanya sendiri kr laboratorium ) , penerimaan specimen ( petugas
laboratorium menerima specimen, mengidentifikasi identitas pasien, jenis pemeriksaan, jenis pelayanan dan memperlakukan specimen dengan
menggunakan kriteria semua specimen dianggap infeksius ), pengambilan ( petugas laboratorium melakukan pengambilan specimen dengan
memperhatikan persetujuan pengambilan dari pasien, mencocokkan kembali identitas pasien berdasar form permintaan, jenis pelayanan,
wadah penampungan ) dan penyimpanan specimen ( penyimpanan specimen dilakukan dengan memperhatikan jenis specimen dan
memperlakukan specimen sesuai panduan penyimpanan yang berlaku ), Pemeriksaan sampai penyerahan hasil ( proses terakhir kegiatan di
laboratorium adalah ketika pasien menerima hasil pemeriksaan dari laboratorium ).
 Permintaan pemeriksaan Pasien membawa form ke Penerimaan, Pengambilan dan Pemeriksaan Penyerahan
(dokter mengisi form) laboratorium Penyimpanan Specimen Specimen Hasil

5. Setiap sampel pemeriksaan laboratorium harus diperlakukan sebagai bahan berbahaya sehingga petugas harus menggunakan Alat Pelindung
Diri. (Masker, jas laboratorium dan sarung tangan).
6. Pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh Tim Audit Internal.
7. Waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium disesuaikan dengan jenis pemeriksaan yang dilakukan, khusus untuk pasien
gawat darurat hasil pemeriksaan laboratorium harus didahulukan dari pasien lainnya.
8. Penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP). Penilaian dilakukan setiap tiga bulan sekali.
9. Hasil pemeriksaan laboratorium mencantumkan rentang nilai normal, evaluasi terhadap rentang nilai dilakukan apabila ada pergantian
prosedur, pergantian alat atau pergantian reagen.
10. Dilakukan pemantauan pelaksanaan pelaporan hasil pemeriksaan pasien gawat darurat (CITO) dan dilaporkan
11. Bahan-bahan berbahaya beracun harus disimpan secara aman menurut ketentuan yang berlaku.
Nama Jenis Pengelolaan
Disimpan tertutup pada wadah yang rapat dan diberi label, dijauhkan dari sinar matahari langsung, dijauhkan
HCL Cair
dari sumber api.
Disimpan tertutup pada wadah yang rapat dan diberi label, dijauhkan dari sinar matahari langsung, dijauhkan
Alkohol Cair
dari sumber api.
Disimpan tertutup pada wadah yang rapat dan diberi label, dijauhkan dari sinar matahari langsung, dijauhkan
Ether Alkohol Cair
dari sumber api.
Spiritus Cair Disimpan tertutup pada wadah yang rapat dan diberi label, dijauhkan dari sinar matahari langsung, dijauhkan
 dari sumber api.

12. Limbah hasil pemeriksaan harus dikelola sebagai limbah berbahaya, limbah cair diolah menggunakan Instalasi Pengolahan Limbah (IPAL) dan
limbah padat diolah sesuai prosedur yang berlaku.
13. Reagensia dan bahan lain yang dibutuhkan harus tersedia sesuai kebutuhan pelayanan.
14. Dilakukan evaluasi reagensia, dan reagensia dinyatakan dalam batas buffer stok apabila ketersediannya telah mencapai jumlah minimal untuk
digunakan dalam pelayanan.
15. Dilakukan Pengendalian Mutu Laboratorium meliputi Pemantapan Mutu Internal (PMI) dan Pemantapan Mutu Eksternal (PME).
16. Pelaksanaan kalibrasi dan validasi instrumen sesuai prosedur dan jangka waktu yang ditetapkan.
17. Rujukan pemeriksaan laboratorium dilakukan apabila permintaan pemeriksaan laboratorium tidak tersedia di UPT Puskesmas ABCD.
18. Program peningkatan mutu pelayanan laboratorium harus disusun dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari program Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien.
19. Resiko dalam pelayanan laboratorium harus diidentifikasi dan ditindak lanjuti
20. Orientasi prosedur dan praktek keselamatan/ keamanan kerja harus dilaksanakan pada petugas baru.

KEPALA UPT PUSKESMAS WOSI,

…………………….