PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS KRATON
Alamat : Jl. Raya Tambakrejo Kecamatan Kraton Pasuruan 67151
Telp. (0343) 5615249 email : puskesmaskraton.24@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS KRATON

Nomor : 440/ /424.072.24/2017

TENTANG

PELAYANAN LABORATORIUM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS KRATON

Menimbang : a. bahwa dalam upaya puskesmas melaksanakan kegiatan

sesuai dengan tugas dan fungsinya dalam
menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan kualitas pelayanan
dan keselamatan pasien di puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a
dan b di atas, agar pelaksanaan pelayanan dapat
berdayaguna dan berhasil guna, perlu menetapkan
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Kraton.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun

1999 tentang Perlindungan Konsumen;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2013
tentang Cara Penyelenggaraan Laboratorium Klinik
Yang Baik;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2014 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KRATON

TENTANG PELAYANAN LABORATORIUM

Kesatu : Pemeriksaan laboratorium; penyediaan reagensia esensial

dan bahan; pengendalian mutu laboratorium dan
pemantapan mutu eksternal (PME) sebagaimana
tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari lampiran ini;

Kedua : Spesimen adalah milik pasien, seperti halnya data rekam

medis, bersifat rahasia dan jenis pemeriksaan dilakukan
sesuai kebutuhan yang tercantum di surat permintaan
pemeriksaan laboratorium dan informed consent yang
ditandatangani pasien atau penanggung jawabnya;

Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan maka akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Pasuruan
Pada Tanggal : 03 Januari 2017
KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS KRATON

MAGHFUR
 Lampiran I : Keputusan Kepala Puskesmas Kraton

Nomor : 440/.../424.072.24/2017
Tanggal : 03 Januari 2017

JENIS-JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NO
SPESIMEN JENIS PEMERIKSAAN
.
1. Darah Hematologi:
 Darah Lengkap (Haematologi Analyzer)
 Hb
 Golongan Darah
Kimia Darah:
 Gula Darah
 Cholesterol Total
 Asam Urat Kepala Puskesmas Kraton
Keputusan
Serologis:
 Widal
 Rapid Test untuk HIV
 Rapid Test untuk HBsAg
 Rapid Test untuk Sifilis
2. Urin  Urine Lengkap
 Sedimen Urine
 HCG Test

Lampiran II :
 Nomor : 440/.../424.072.24/2017
Tanggal : 03 Januari 2017

PROSES PELAYANAN LABORATORIUM

PELAYANAN LABORATORIUM DI LUAR JAM KERJA

1. Pelayanan laboratorium diluar jam kerja adalah pelayanan laboratorium di unit
pelayanan 24 jam yaitu ruang Tindakan;
2. Jenis pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah pemeriksaan gula
darah acak

PERMINTAAN, PENGAMBILAN, PENERIMAAN SPESIMEN, PEMERIKSAAN

DAN PENYIMPANAN SPESIMEN
1. Permintaan pemeriksaan laboratorium dilaksanakan atas dasar kebutuhan
diagnostik pasien menggunakan formulir permintaan pemeriksaan
laboratorium;
2. Pengambilan spesimen dilaksanakan di tempat pengambilan spesimen, ruang
laboratorium, atau di ruang pemeriksaan lain bila diperlukan;
3. Penerimaan spesimen yang telah diambil sebelumnya dari ruang tindakan
dan rawat jalan bersamaan dengan penyerahan formulir permintaan
pemeriksaan laboratorium;
4. Pemeriksaan laboratorium dilaksanakan sesuai standar operasional prosedur
Puskesmas yang berlaku;
5. Spesimen yang telah diperiksa dibuang sebagai limbah medis, apabila
diperlukan penyimpanan spesimen untuk pengiriman tingkat lanjut, maka
prosedur penyimpanan dilakukan sesuai prosedur dari program dinas
kesehatan Kabupaten/Propinsi;
6. Pelaksanaan prosedur permintaan, pengambilan, penerimaan spesimen,
pemeriksaan dan penyimpanan spesimen sesuai standar operasional
prosedur puskesmas yang berlaku.
 Lampiran III : Keputusan Kepala Puskesmas Kraton

Nomor : 440/.../424.072.24/2017
Tanggal : 03 Januari 2017

RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL

N Pemeriksaan Nilai Normal

o
1 Hemoglobin L=13,5-17,7 gr%
P=11,5-15,1 gr%
2 Leukosit 4.300-10.000 /mm3
4 Hitung jenis E/B/ St/ Sg/ L/ M %
leukosit/Diff count 1-3 / 0-1 / 2-6 / 50-70 /
20-40 / 2-8%
5 Trombosit 150.000-350.000 / mm3
6 Widal Negatif
7 GDP 70-110 mg/dl
8 GD2JPP <125 mg/dl
9 GDS <140 mg/dl
11 Golongan darah
12 Asam Urat L=3,4-7,0 mg/dl
P=2,6-6,0 mg/dl
13 Kolesterol <200 mg/dl
14 Urin Lengkap
15 PP test
 Nomor : 440/.../424.072.24/2017
Tanggal : 03 Januari 2017

JENIS REAGENSIA ESENSIAL DAN BAHAN LAIN YANG HARUS TERSEDIA

NO NAMA REAGEN ESENSIAL DAN BAHAN

1 Alkohol 70 %
2 Kapas
3 Darah
4 Urine
6 Reagen Hematology Analyzer (Diluent, Lyse, Cleanser, Rinse, Ez
cleanser)
8 Oil imersi
11 Tabung EDTA
12 Glucose stick
13 Hb stick
14 Urine 10 Parameter stick
15 Urine 3 Parameter stik
17 Reagen HIV
18 Reagen Sifylis
19 Cholesterol stik
20 HBs Ag
21 Uric Acid stik
23 WIDAL
24 Golongan darah
26 Tes Kehamilan