PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS KRATON
Alamat : Jl. Raya Tambakrejo Kecamatan Kraton Pasuruan 67151 Telp. (0343) 5615249 email :

KEPUTUSAN KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS KRATON

Nomor : 440/ /424.072.24/2017

TENTANG

PELAYANAN LABORATORIUM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS KRATON

Menimbang : a. bahwa dalam upaya puskesmas melaksanakan kegiatan

sesuai dengan tugas dan fungsinya dalam
menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar;

b. bahwa dalam upaya meningkatkan kualitas pelayanan

dan keselamatan pasien di puskesmas;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a

dan b di atas, agar pelaksanaan pelayanan dapat
berdayaguna dan berhasil guna, perlu menetapkan
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Kraton.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun

1999 tentang Perlindungan Konsumen;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2013

tentang Cara Penyelenggaraan Laboratorium Klinik
Yang Baik;

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2014 tentang Tenaga Kesehatan;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KRATON

TENTANG PELAYANAN LABORATORIUM

Kesatu : Pemeriksaan laboratorium; penyediaan reagensia

esensial dan bahan; pengendalian
mutu laboratorium
pemantapan mutu eksternal dan(PME) sebagaimana
tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari lampiran ini;

Kedua :Spesimen adalah milik pasien, seperti halnya data rekam medis, bersifat rahasia da
sesuai kebutuhan yang tercantum di surat permintaan

pemeriksaanlaboratoriumdaninformedconsentyang
ditandatangani pasien atau penanggung jawabnya;

Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan maka akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Pasuruan
Pada Tanggal : 03 Januari 2017
KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS KRATON

MAGHFUR
 Lampiran I : Keputusan Kepala Puskesmas Kraton

Nomor : 440/.../424.072.24/2017
Tanggal : 03 Januari 2017

JENIS-JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NO.SPESIMEN JENIS PEMERIKSAAN

1.Darah Hematologi:
Darah Lengkap (Haematologi Analyzer)
Hb
LED
Pengecatan sediaan darah
Golongan Darah Kimia Darah:
Gula Darah
Cholesterol Total
Trigliseride
HDL
LDL
Asam Urat Serologis:
Widal
Rapid Test untuk HIV
Rapid Test untuk HBsAg
Rapid Test untuk Sifilis
NS1 Dengue, IgG,IgM

2. Urin 
Urine Lengkap

Sedimen Urine Albumin Reduksi
HCG Test


3. Dahak BTA ( Bakteri Tahan Asam)

 Lampiran II : Keputusan Kepala Puskesmas Kraton

Nomor : 440/.../424.072.24/2017
Tanggal : 03 Januari 2017

PROSES PELAYANAN LABORATORIUM

PELAYANAN LABORATORIUM DI LUAR JAM KERJA

1. Pelayanan laboratorium diluar jam kerja adalah pelayanan laboratorium di unit

pelayanan 24 jam yaitu ruang Tindakan;

2. Jenis pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah pemeriksaan

gula darah acak

PERMINTAAN, PENGAMBILAN, PENERIMAAN SPESIMEN, PEMERIKSAAN

DAN PENYIMPANAN SPESIMEN
1. Permintaan pemeriksaan laboratorium dilaksanakan atas dasar kebutuhan
diagnostik pasien menggunakan formulir permintaan pemeriksaan
laboratorium;
2. Pengambilan spesimen dilaksanakan di tempat pengambilan spesimen,
ruang laboratorium, atau di ruang pemeriksaan lain bila diperlukan;
3. Penerimaan spesimen yang telah diambil sebelumnya dari ruang tindakan dan
rawat jalan bersamaan dengan penyerahan formulir permintaan
pemeriksaan laboratorium;
4. Pemeriksaan laboratorium dilaksanakan sesuai standar operasional
prosedur Puskesmas yang berlaku;
5. Spesimen yang telah diperiksa dibuang sebagai limbah medis, apabila
diperlukan penyimpanan spesimen untuk pengiriman tingkat lanjut, maka
prosedur penyimpanan dilakukan sesuai prosedur dari program dinas
kesehatan Kabupaten/Propinsi;
6. Pelaksanaan prosedur permintaan, pengambilan, penerimaan spesimen,
pemeriksaan dan penyimpanan spesimen sesuai standar operasional
prosedur puskesmas yang berlaku.
 Lampiran III : Keputusan Kepala Puskesmas Kraton

Nomor : 440/.../424.072.24/2017
Tanggal : 03 Januari 2017

RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL

NoPemeriksaan Nilai Normal

1Hemoglobin L=13,5-17,7 gr% P=11,5-15,1 gr% 4.300-10.000 /mm3
L=0-10 mm/jam P=0-20 mm/jam E/B/ St/ Sg/ L/ M %
1-3 / 0-1 / 2-6 / 50-70 / 20-40 / 2-8%
2 Leukosit 150.000-350.000 / mm3
3 LED Negatif
70-110 mg/dl
<125 mg/dl
<140 mg/dl
4 Hitung jenis leukosit/Diff count
<200 mg/dl

5 Trombosit
6 Widal GDP GD2JPP GDA
7 Trigliserida
8 Golongan darah Asam Urat
9
10
11
12

L=3,4-7,0 mg/dl
P=2,6-6,0 mg/dl
<200 mg/dl
13 Kolesterol
14 Urin Lengkap PP test Ureum Creatinin
15
16
17 20-40 gr/dl
L=<1,52 gr/dl P=<1,19 gr/dl L=<37 P=<31 L=<37
P=<31

18SGOT

19SGPT
 Lampiran IV : Keputusan Kepala Puskesmas Kraton

Nomor : 440/.../424.072.24/2017
Tanggal : 03 Januari 2017

WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1. PEMERIKSAAN DARAHLENGKAP : 60 Menit (1 Jam)

- Hemoglobin, Hitung Eritrosit, Hitung Lekosit dan Trombosit

2. PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK DARAH: 30 Menit

- Gula darah, asam urat, Cholesterol, Trigliseride, HDL, LDL

3. PEMERIKSAAN URIN (3 PEMERIKSAAN):30 Menit(1/2 Jam)

- Kimiawi : PH, Berat Jenis, Reduksi, Protein, Urobilin,

Bilirubin, Keton

- MIKROSKOPIS : Sedimen

- Tes Kehamilan

4. PEMERIKSAAN BTA (Basil Tahan Asam)

- SPUTUM, KUSTA (Morbus Hansen)

- Pembuatan preparat dikerjakan dalam waktu kurang lebih dalam waktu 30

menit

- Pengecatan preparat dikerjakan 2 hari sekali

5. Pemeriksaan imunologi: 60 Menit (1 Jam)

- Widal, NS 1 Dengue, IgG IgM Dengue, HBs Ag, HIV Ag

Keterangan : Waktu di hitung dari sampel diambil / diterima sampai hasil keluar

WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL

PEMERIKSAAN LABORATORIUM PASIEN URGEN

Segera dikerjakan setelah sampel diambil/dikirim ke Laboratorium;

Hasil keluar langsung dikirim ke Unit pengirim Maksimal 45 menit dari sampel yang diterima.
 Lampiran V : Keputusan Kepala Puskesmas Kraton

Nomor : 440/.../424.072.24/2017
Tanggal : 03 Januari 2017

JENIS REAGENSIA ESENSIAL DAN BAHAN LAIN YANG HARUS TERSEDIA

NO NAMA REAGEN ESENSIAL DAN BAHAN

1 Alkohol 70 %
2 Kapas Darah Urine Dahak
3 Reagen Hematology Analyzer (Diluent, Lyse, Cleaner, Hypocleaner) KOH 10 %
4 Oil imersi
5 Ether alkohol 3 % NaCl 0.9 %
6 EDTA cair Glucose stick Hb stick
7 Urine 10 Parameter stick Urine 3 Parameter stik HCG stick
8 Reagen HIV Reagen Sifylis Cholesterol stik HBs Ag
9 Uric Acid stik
10 Ch, TG, HDL, LDL WIDAL
11 Golongan darah
12 Reagen BTA (Zheil Nelson) Tes Kehamilan
13 Reagen Giemsa
14 Aquadest
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
 Lampiran VI : Keputusan Kepala Puskesmas Kraton

Nomor : 440/.../424.072.24/2017
Tanggal : 03 Januari 2017

MENYATAKAN KAPAN REAGENSIA TIDAK TERSEDIA

(BATAS BUFFER STOCK UNTUK MELAKUKAN ORDER)

NO NAMA REAGEN ESENSIAL DAN BAHAN JUMLAH BUFFER

STOCK
1 botol
1 Alkohol 70 %
1 box
2 Kapas
1 paket
3 Reagen Hematology Analyzer (Diluent, Lyse, Cleaner, Hypocleaner)
KOH 10 %
Oil imersi
4 Ether alkohol 3 % NaCl 0.9 % 10 ml
5 EDTA cair 10 ml
6 Glucose stick Hb stick 10 ml
7 Urine 10 Parameter stick Urine 3 Parameter stik HCG stick 10 ml
8 Reagen HIV Reagen Sifylis Cholesterol stik HBs Ag 10 ml
9 Uric Acid stik 1 box
10 Ch, TG, HDL, LDL WIDAL 1 box
11 Golongan darah 1 box
12 Reagen BTA (Zheil Nelson) Tes Kehamilan 1 box
13 Reagen Giemsa 10 tes
14 Aquadest 10 tes
15 10 tes
16 1 box
17 10 tes
18 1 box
19 5 tes
20 3 ml
21 5 ml
22 1 box
23 10 tes
24 20 ml
25 2 botol
 Lampiran VII : Keputusan Kepala Puskesmas Kraton

Nomor : 440/.../424.072.24/2017
Tanggal : 03 Januari 2017

PENGENDALIAN MUTU LABORATORIUM

KEBIJAKAN DAN PROSEDUR:

Menyediakan Katalog pemeriksaan, berisi informasi: Persyaratan pasien &

Jenis spesimen;

Cara pengambilan & volume;

Wadah Spesimen;

Pengiriman & Penyimpanan Spesimen;

Menyediakan Prosedur Operasi Baku (SOP), antara lain: SOP penanganan spesimen dan sampel;
Menyediakan pedoman-pedoman, antaralain:pengambilanspesimenyang
benar, persyaratan spesimen dan persiapan pasien, persyaratan sampel.

PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL

Kesepakatan bersama kedua belah pihak secara administrasi sesuai dengan kebutuhan tertib administrasi ya
Bila mana ada suatu hal yang tidak sesuai dengan PME (Pemantapan Mutu Eksternal) maka pihak ke duawa
Batas waktu yang ditentukan1 (satu) Minggu (7 hari);
Batas waktu mulai kalibrasi 1 (satu) Minggu (7 hari) sampai selesai;
Ada waktu garansi bila PME dinyatakan baik;
Barang diserahkan ke pemegang program dalamkeadaan baik dan siap pakai.