PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS KRATON
Alamat : Jl. Raya Tambakrejo Kecamatan Kraton Pasuruan 67151 Telp.
(0343) 5615249 email : puskesmaskraton.24@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS KRATON

Nomor : 440/ /424.072.24/2017

TENTANG

PELAYANAN LABORATORIUM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS KRATON

Menimbang : a. bahwa dalam upaya puskesmas melaksanakan kegiatan sesuai

dengan tugas dan fungsinya dalam menyelenggarakan
pelayanan kesehatan dasar;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien di puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a dan b di
atas, agar pelaksanaan pelayanan dapat berdayaguna dan
berhasil guna, perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Kraton.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun

1999 tentang Perlindungan Konsumen;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2013
tentang Cara Penyelenggaraan Laboratorium Klinik Yang
Baik;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2014 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KRATON

TENTANG PELAYANAN LABORATORIUM

Kesatu : Pemeriksaan laboratorium; penyediaan reagensia esensial dan

bahan; pengendalian mutu laboratorium dan pemantapan mutu
eksternal (PME) sebagaimana tercantum dalam lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari lampiran ini;

Kedua : Spesimen adalah milik pasien, seperti halnya data rekam medis,
bersifat rahasia dan jenis pemeriksaan dilakukan sesuai
kebutuhan yang tercantum di surat permintaan pemeriksaan
laboratorium dan informed consent yang ditandatangani pasien
atau penanggung jawabnya;

Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan maka
akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Pasuruan
Pada Tanggal : 03 Januari 2017
KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS KRATON

MAGHFUR
 Lampiran I : Keputusan Kepala Puskesmas Kraton

Nomor : 440/.../424.072.24/2017
Tanggal : 03 Januari 2017

JENIS-JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NO. SPESIMEN JENIS PEMERIKSAAN

1. Darah Hematologi:
 Darah Lengkap (Haematologi Analyzer)
 Hb
 LED
 Pengecatan sediaan darah
 Golongan Darah
Kimia Darah:
 Gula Darah
 Cholesterol Total
 Trigliseride
 HDL
 LDL
 Asam Urat
Serologis:
 Widal
 Rapid Test untuk HIV
 Rapid Test untuk HBsAg
 Rapid Test untuk Sifilis
 NS1 Dengue, IgG,IgM
2. Urin  Urine Lengkap
 Sedimen Urine
 Albumin
 Reduksi
 HCG Test
3. Dahak BTA ( Bakteri Tahan Asam)
 Lampiran II : Keputusan Kepala Puskesmas Kraton

Nomor : 440/.../424.072.24/2017
Tanggal : 03 Januari 2017

PROSES PELAYANAN LABORATORIUM

PELAYANAN LABORATORIUM DI LUAR JAM KERJA

1. Pelayanan laboratorium diluar jam kerja adalah pelayanan laboratorium di unit
pelayanan 24 jam yaitu ruang Tindakan;
2. Jenis pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah pemeriksaan gula darah
acak

PERMINTAAN, PENGAMBILAN, PENERIMAAN SPESIMEN,

PEMERIKSAAN DAN PENYIMPANAN SPESIMEN
1. Permintaan pemeriksaan laboratorium dilaksanakan atas dasar kebutuhan diagnostik
pasien menggunakan formulir permintaan pemeriksaan laboratorium;
2. Pengambilan spesimen dilaksanakan di tempat pengambilan spesimen, ruang
laboratorium, atau di ruang pemeriksaan lain bila diperlukan;
3. Penerimaan spesimen yang telah diambil sebelumnya dari ruang tindakan dan rawat
jalan bersamaan dengan penyerahan formulir permintaan pemeriksaan laboratorium;
4. Pemeriksaan laboratorium dilaksanakan sesuai standar operasional prosedur
Puskesmas yang berlaku;
5. Spesimen yang telah diperiksa dibuang sebagai limbah medis, apabila diperlukan
penyimpanan spesimen untuk pengiriman tingkat lanjut, maka prosedur penyimpanan
dilakukan sesuai prosedur dari program dinas kesehatan Kabupaten/Propinsi;
6. Pelaksanaan prosedur permintaan, pengambilan, penerimaan spesimen, pemeriksaan
dan penyimpanan spesimen sesuai standar operasional prosedur puskesmas yang
berlaku.
 Lampiran III : Keputusan Kepala Puskesmas Kraton

Nomor : 440/.../424.072.24/2017
Tanggal : 03 Januari 2017

RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL

No Pemeriksaan Nilai Normal

1 Hemoglobin L=13,5-17,7 gr%
P=11,5-15,1 gr%
2 Leukosit 4.300-10.000 /mm3
3 LED L=0-10 mm/jam
P=0-20 mm/jam
4 Hitung jenis leukosit/Diff count E/B/ St/ Sg/ L/ M %
1-3 / 0-1 / 2-6 / 50-70 / 20-40 / 2-8%
5 Trombosit 150.000-350.000 / mm3
6 Widal Negatif
7 GDP 70-110 mg/dl
8 GD2JPP <125 mg/dl
9 GDA <140 mg/dl
10 Trigliserida <200 mg/dl
11 Golongan darah
12 Asam Urat L=3,4-7,0 mg/dl
P=2,6-6,0 mg/dl
13 Kolesterol <200 mg/dl
14 Urin Lengkap
15 PP test
16 Ureum 20-40 gr/dl
17 Creatinin L=<1,52 gr/dl
P=<1,19 gr/dl
18 SGOT L=<37
P=<31
19 SGPT L=<37
P=<31
 Lampiran IV : Keputusan Kepala Puskesmas Kraton

Nomor : 440/.../424.072.24/2017
Tanggal : 03 Januari 2017

WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PEMERIKSAAN DARAHLENGKAP : 60 Menit (1 Jam)

Hemoglobin, Hitung Eritrosit, Hitung Lekosit dan Trombosit
PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK DARAH: 30 Menit
Gula darah, asam urat, Cholesterol, Trigliseride, HDL, LDL
PEMERIKSAAN URIN (3 PEMERIKSAAN):30 Menit(1/2 Jam)

-Kimiawi : PH, Berat Jenis, Reduksi, Protein, Urobilin, Bilirubin,

Keton

MIKROSKOPIS : Sedimen
Tes Kehamilan
PEMERIKSAAN BTA (Basil Tahan Asam)
SPUTUM, KUSTA (Morbus Hansen)
Pembuatan preparat dikerjakan dalam waktu kurang lebih dalam waktu 30 menit
Pengecatan preparat dikerjakan 2 hari sekali
Pemeriksaan imunologi: 60 Menit (1 Jam)
Widal, NS 1 Dengue, IgG IgM Dengue, HBs Ag, HIV Ag

Keterangan : Waktu di hitung dari sampel diambil / diterima sampai hasil keluar

WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL

PEMERIKSAAN LABORATORIUM PASIEN URGEN

1. Segera dikerjakan setelah sampel diambil/dikirim ke Laboratorium;

2. Hasil keluar langsung dikirim ke Unit pengirim Maksimal 45 menit dari sampel
yang diterima.
 Lampiran V : Keputusan Kepala Puskesmas Kraton

Nomor : 440/.../424.072.24/2017
Tanggal : 03 Januari 2017

JENIS REAGENSIA ESENSIAL DAN BAHAN LAIN YANG HARUS TERSEDIA

NO NAMA REAGEN ESENSIAL DAN BAHAN

1 Alkohol 70 %
2 Kapas
3 Darah
4 Urine
5 Dahak
6 Reagen Hematology Analyzer (Diluent, Lyse, Cleaner, Hypocleaner)
7 KOH 10 %
8 Oil imersi
9 Ether alkohol 3 %
10 NaCl 0.9 %
11 EDTA cair
12 Glucose stick
13 Hb stick
14 Urine 10 Parameter stick
15 Urine 3 Parameter stik
16 HCG stick
17 Reagen HIV
18 Reagen Sifylis
19 Cholesterol stik
20 HBs Ag
21 Uric Acid stik
22 Ch, TG, HDL, LDL
23 WIDAL
24 Golongan darah
25 Reagen BTA (Zheil Nelson)
26 Tes Kehamilan
27 Reagen Giemsa
28 Aquadest
 Lampiran VI : Keputusan Kepala Puskesmas Kraton

Nomor : 440/.../424.072.24/2017
Tanggal : 03 Januari 2017

MENYATAKAN KAPAN REAGENSIA TIDAK TERSEDIA

(BATAS BUFFER STOCK UNTUK MELAKUKAN ORDER)

NO NAMA REAGEN ESENSIAL DAN BAHAN JUMLAH BUFFER

STOCK
1 Alkohol 70 % 1 botol
2 Kapas 1 box
3 Reagen Hematology Analyzer (Diluent, Lyse, Cleaner, 1 paket
Hypocleaner)
4 KOH 10 % 10 ml
5 Oil imersi 10 ml
6 Ether alkohol 3 % 10 ml
7 NaCl 0.9 % 10 ml
8 EDTA cair 10 ml
9 Glucose stick 1 box
10 Hb stick 1 box
11 Urine 10 Parameter stick 1 box
12 Urine 3 Parameter stik 1 box
13 HCG stick 10 tes
14 Reagen HIV 10 tes
15 Reagen Sifylis 10 tes
16 Cholesterol stik 1 box
17 HBs Ag 10 tes
18 Uric Acid stik 1 box
19 Ch, TG, HDL, LDL 5 tes
20 WIDAL 3 ml
21 Golongan darah 5 ml
22 Reagen BTA (Zheil Nelson) 1 box
23 Tes Kehamilan 10 tes
24 Reagen Giemsa 20 ml
25 Aquadest 2 botol
 Lampiran VII : Keputusan Kepala Puskesmas Kraton

Nomor : 440/.../424.072.24/2017
Tanggal : 03 Januari 2017

PENGENDALIAN MUTU LABORATORIUM

KEBIJAKAN DAN PROSEDUR:

PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL
1.1. Kesepakatan
Menyediakan bersama kedua
Katalog belah pihak
pemeriksaan, secara
berisi administrasi
informasi: sesuai dengan
Persyaratan pasien & Jenis
kebutuhan
spesimen;tertib administrasi yang ada di Puskesmas;
2. Bila mana ada suatu hal yang tidak sesuai dengan PME (Pemantapan Mutu
2. Cara pengambilan & volume;
Eksternal) maka pihak ke duawajib mengkaji ulang sampai batas waktu yang
3. Wadah Spesimen;
ditentukan;
4. Pengiriman & Penyimpanan Spesimen;
3. Batas waktu yang ditentukan1 (satu) Minggu (7 hari);
4.5. Batas
Menyediakan Prosedur
waktu mulai Operasi
kalibrasi 1 (satu)Baku (SOP),
Minggu antara
(7 hari) lain:selesai;
sampai SOP penanganan
spesimen
5. Ada waktu dan sampel;
garansi bila PME dinyatakan baik;
6.6. Barang
Menyediakan pedoman-pedoman,
diserahkan antaradalamkeadaan
ke pemegang program lain: pengambilan spesimen
baik dan yang benar,
siap pakai.
persyaratan spesimen dan persiapan pasien, persyaratan sampel.