FORM PEMANTAPAN MUTU INTERNAL (PMI)

LABORATORIUM KESEHATAN
Nama Pelaksana :
Asal Instansi :
Jabatan :
Waktu Pelaksanaan :
Nama Laboratorium :

A. Tabel Skor Pemantapan Mutu Pra Analitik Laboratorium

No Aktivitas Pemantapan Mutu Skor Laboratorium Rerata Skor

1 Persiapan Pasien
2 Penerimaan Spesimen
3 Identitas Pasien
4 Pengambilan Spesimen
5 Pengujian Mutu Reagensia
Skor Rata-Rata

B. Tabel Skor Pemantapan Mutu Analitik Laboratorium

No Aktivitas Pemantapan Mutu Skor Laboratorium Rerata Skor

1 Pengolahan Spesimen
2 Pemeliharaan dan Kalibrasi
Alat
3 Pelaksanaan Pemeriksaan
4 Uji Ketelitian Dan Ketepatan
Skor Rata-Rata

C. Tabel Skor Pemantapan Mutu Pasca Analitik Laboratorium

No Aktivitas Pemantapan Mutu Skor Laboratorium Rerata Skor
1 Pencatatan Hasil
2 Pemeliharaan dan Kalibrasi
Pelaporan Hasil Pemeriksaan
Skor Rata-Rata

KESIMPULAN:

Pelaksana
Penilaian/Penentuan Skor Tiap –Tiap Aktivitas :

Penilaian Skor Kategori Keterangan

Selalu Dilakukan (SL) 5 Baik Sekali Dilakukan setiap hari
Sering Dilakukan (SR) 4 Baik Tidak setiap hari tapi
terjadwal rutin
Kadang-Kadang 3 Cukup Baik Tidak setiap hari dan tidak
Dilakukan (KD) terjadwal tapi kadang
dilaksanakan
Jarang Dilakukan (JR) 2 Tidak Baik Dilakukan tetapi sangat
jarang (sekali/2 tahun)
Tidak Pernah 1 Sangat Tidak Baik Tidak pernah dilakukan
Dilakukan (TP)

Penilaian/Penentuan Skor Pemantapan Mutu

Pemantapan Mutu Skor Kategori

Internal/PMI
Pra Analitik 20 - 25 Baik
15 - 20 Cukup Baik
<15 Tidak Baik
Analitik 16 - 20 Baik
12 - 16 Cukup Baik
<12 Tidak baik
Pasca Analitik 8 - 10 Baik
6-8 Cukup Baik
<6 Tidak Baik