FORM PEMANTAPA

PE MANTAPAN
N MUTU INTE
INTERNAL
RNAL (PMI
(PMI))
LABORATORIUM KESEHATAN
Nama Pelaksana :
Asal Instansi :
Jabatan :
Waktu Pelaksanaan :
Nama Laboratorium :

A. Tabel Skor Pemantapan Mu

Mutu
tu Pra Analitik
Analitik Laboratorium

No Akti
Aktivitas
vitas Pemantapan Mut
Mutuu Skor Laboratorium
Labo ratorium Rerata Skor
1 Persiapan
Persiapa n Pasie
Pasienn
2 Penerimaan Spesimen
3 Identitas Pasien
Pas ien
4 Pengambilan Spesimen
5 Pengujian Mutu
Mutu Reagensia
Skor Rata-Rata

B. Tabel Sko
Skorr Pemantapan Mu
Mutu
tu Analitik Labo
Laboratorium
ratorium

No Akti
Aktivitas
vitas Pemantapan MutMutu
u Skor Laboratorium
Labo ratorium Rerata Skor
1 Pengolahan Spesimen
Spe simen
2 Pemeliharaan
Pemeliharaan dan Kalibrasi
Alat
3 Pelaksanaan Pemeriksaan
4 Uji Ketelitian
Keteliti an Dan Ketep
Ketepatan
atan
Skor Rata-Rata

C. Tabel Sko
Skorr Pemantapan Mut
Mutu
u Pasca
Pa sca Analitik Laboratorium
Laboratori um
No Akti
Aktivitas
vitas Pemantapan Mut
Mutu
u Skor Laboratorium
Labo ratorium Rerata Skor
1 Pencatatan Hasil
2 Pemeliharaan
Pemeliharaan dan Kalibrasi
Pelaporan Hasil Pemeriksaan
Skor Rata-Rata

KESIMPULAN:

Pelaksana
Penilaian/Penentuan Skor Tiap –Tiap Akti
Aktivitas
vitas :

Penilaian Skor Kategori Keterangan

Selalu Dilakukan (SL) 5 Baik Sekali Dilakukan setiap hari
Sering Dilakukan (SR) 4 Baik Tidak setiap hari tapi
terjadwal rutin
Kadang-Kadang 3 Cuku
Cukup
p Baik Tidak setiap hari dan tidak
Dilakukan (KD) terjadwal tapi kadang
dilaksanakan
Jarang Dilakukan (JR) 2 Tidak Baik Dilakukan tetapi sangat
jarang
jarang (sekali/2 tahun
tahun))
Tidak Pernah 1 Sangat Tidak Baik Tidak pernah dilakukan
Dilakukan (TP)

Penilaian/Penentuan Skor Pemantapan Mutu

Pemantapan Mutu Skor Kategori

Internal/PMI
Pra Analitik
Analitik 20 - 25 Baik
15 - 20 Cuku
Cukup
p Baik
<15 Tidak Baik
Analitik
Analitik 16 - 20 Baik
12 - 16 Cuku
Cukup
p Baik
<12 Tidak baik
Pasca Analit
Analitik
ik 8 - 10 Baik
6-8 Cukup
Cukup Baik
<6 Tidak Baik