FORMULIR EVALUASI PEMANTAPAN MUTU INTERNAL

Bulan/Tahun :
Komponen Keterangan

Sumber daya manusia Kualifikasi Level 4

Level 3
Level 2
Level 1

Standar prosedur operasional Pengambilan sampel/spesimen Ada Tidak ada

Penerimaan sampel/spesimen Ada Tidak ada
Pemeliharaan dan penyimpanan mikroskop Ada Tidak ada
Pelaksanaan K3 Ada Tidak ada
Uji kualitas Giemsa Ada Tidak ada
Uji kualitas minyak emersi Ada Tidak ada
Uji kualitas metanol Ada Tidak ada
Pembuatan sediaan darah malaria Ada Tidak ada
Pewarnaan sediaan darah malaria Ada Tidak ada
Pembacaan sediaan darah malaria Ada Tidak ada
Pengelolaan limbah Ada Tidak ada

Alat dan bahan Kaca sediaan Baik Tidak baik

Lanset Baik Tidak baik
Mikroskop Baik Tidak baik
Hand tally counter Baik Tidak baik
Timer Baik Tidak baik
Giemsa stok Baik Tidak baik
Minyak emersi Baik Tidak baik
Metanol Baik Tidak baik
Larutan buffer Baik Tidak baik

Pencatatan dan pelaporan register laboratorium malaria tercatat Tidak tercatat

Evaluasi dan tindak lanjut

Penanggung jawab laboratorium

 FORMULIR UJI KUALITAS GIEMSA

Bulan :

Hasil Pengamatan
Kualitas Giemsa
No. Tanggal Kode Botol Lingkaran biru Lingkaran ungu Lingkaran Merah Evaluasi Paraf
Ada Tidak ada Ada Tidak ada Ada Tidak ada Baik Tidak baik

Penanggung jawab laboratorium, Pelaksana,

 FORMULIR UJI KUALITAS MINYAK IMERSI

Bulan :

Hasil pengamatan
Kualitas minyak emersi
No Tanggal Kode Botol Kekentalan Kekeruhan Perubahan warna Evaluasi Paraf
Baik Tidak baik Keruh Tidak keruh Ada Tidak ada Baik Tidak Baik

Penanggung jawab laboratorium, Pelaksana,

 FORMULIR UJI KUALITAS METANOL

Bulan :

Hasil Pemeriksaan Kualitas Metanol

No. Tanggal Kode Botol Evaluasi Paraf
Berat Jenis Baik Tidak baik

Catatan : Berat jenis metanol = 0.792 - 0.793

Penanggung jawab laboratorium, Pelaksana,

 FORMULIR UJI KUALITAS LARUTAN BUFFER

Bulan :

Hasil Pengukuran pH Kualitas bufffer

No Tanggal Evaluasi Paraf
kertas lakmus pH indikator pH meter Baik Tidak baik

Catatan : syarat pH larutan buffer = 7.2

Penanggung jawab laboratorium, Pelaksana,

 Absensi
Nama Petugas
No. Fasyankes Jumlah SD
Lab Pelayanan Sensitivitas Spesifisitas
Y T

Penilaian Capaian Indikator Uji Silang Mikroskopis Malaria

Jumlah Seluruh Fasyankes
Jumlah Fasyankes Pemeriksa Malaria :
Indikator 1. Cakupan Kabupaten/Kota
Jumlah fasyankes peserta uji silang :

% Cakupan =
 Bulan :
Ketebalan/volume sediaan
Akurasi Pewarnaan Sediaan Darah
Sediaan darah tebal Sediaan Darah Tipis
Spesies
Cukup Tebal Tipis Cukup Tebal Tipis Baik Asam Basa Kotor

Indikator 2. Hasil Baik

% fasyankes dengan hasil sensitivitas ≥70% =
% fasyankes dengan hasil spesifisitas ≥70% =
% fasyankes dengan hasil akurasi spesies ≥70% =

% lab fasyankes dengan sensitivitas, spesifisitas, dan akurasi spesies ≥70% =

PROVINSI :

CAKUPAN Sensitivitas
Bulan :
Jumlah
Nama Jumlah
No. Kabupaten/Kota Seluruh Jumlah Fasyankes % Fasyankes
Fasyankes dengan
Fasyankes Peserta Uji Sensitivitas ≥70% %
MM* Silang

Fasyankes MM* = fasilitas pelayanan kesehatan yang melakukan pemeriksaan mikroskopis

malaria
 Spesifisitas Akurasi Spesies
Bulan :
Fasyankes Keterangan
Fasyankes dengan dengan
% %
Spesifisitas ≥70% Akurasi
Spesies ≥70%