DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATAUGA
Jl. Gajah Mada, No....Kode Pos 93752, Email pkmbatauga@gmail.com
Telp 085255505678 Faks....
Tindak lanjut
HasilEvaluasi
Tanggal Jenis Waktu Target Waktu TTD Dokter
No Pemeriksaan Pemeriksaan Penyerahan Penyerahan pengirim Tidak
Sesuai
sesuai
1.
2.
3.
4.
5.
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Batauga Yang Melaksanakan
SYAMSUL,SKM .................................
NIP.19750504 199502 1 004
(.................................)