PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG

DINAS KESEHATAN
Jalan Penghulu Rasyid Nomor 93 Telp.(0526) 2021026 Fax.(0526) 21026 Tanjung 71513
Website : www.kabupatentabalong. go.id e-mail : dinkes@kabupatentabalong.go.id

UNDANGAN

No : /AI/170515 Kepada Yth.

Perihal : Audit Internal Koordinator (POKJA)

Lampiran :- Di -

Tempat

Sehubungan akan diadakannya akreditasi Puskesmas Mabuun, kami selaku Tim Audit
Internal akan mengadakan audit pada masing-masing POKJA.

Pelaksanaan akan diadakan sesuai jadwal, sebagai berikut :

Tanggal 19 20 21 22 23 24
BAB TU TU TU BAB IV BAB V,VI
I,II,III

Tanggal 26 27 28 29 30 31
KIA P2 BAB BP IGD APOTEK
KESLING GIZI VII.VIII,I GIGI LAB
PROMKES X LOKET

Atas perhatian dan Kerjasamanya Kami ucapkan Terima Kasih.

Tanjung, Agustus 2016

Koord. Tim Akreditasi

NB : Apabila pada saat dilakukan audit petugas berhalangan maka diharapkan untuk
memberikan informasi 3 hari sebelumnya agar dapat dilakukan reschedule.

Tembusan :
1. Kepala Puskesmas
2. MR
 PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG
DINAS KESEHATAN
Jalan Penghulu Rasyid Nomor 93 Telp.(0526) 2021026 Fax.(0526) 21026 Tanjung 71513
Website : www.kabupatentabalong. go.id e-mail : dinkes@kabupatentabalong.go.id

UNDANGAN

No : Kepada Yth.

Perihal : Jadwal Pelaks. Audit Internal Anggota Tim Audit

Lampiran :- Di Tempat

Sehubungan akan diadakannya akreditasi Puskesmas Mabuun, maka diharapkan

kehadiran rekan-rekan Tim Audit Internal untuk hadir pada :

Hari / Tanggal :

Jam : 13:00 (mengikuti jadwal pertemuan Yanis)

Tempat : Ruang pertemuan Puskesmas Mabuun.

Atas perhatian dan Kerjasamanya Kami ucapkan Terima Kasih.

Mabuun, 2016

Koord. Tim Akreditasi

Tembusan :

1. Kepala Puskesmas
2. MR
 PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG
DINAS KESEHATAN
Jalan Penghulu Rasyid Nomor 93 Telp.(0526) 2021026 Fax.(0526) 21026 Tanjung 71513
Website : www.kabupatentabalong. go.id e-mail : dinkes@kabupatentabalong.go.id

NOTULEN RAPAT

Hari/ Tanggal : ......................................................................................................

Tempat : Ruang Rapat Puskesmas Mabuun

Materi : ......................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG
DINAS KESEHATAN
Jalan Penghulu Rasyid Nomor 93 Telp.(0526) 2021026 Fax.(0526) 21026 Tanjung 71513
Website : www.kabupatentabalong. go.id e-mail : dinkes@kabupatentabalong.go.id

DAFTAR HADIR

Hari/ Tanggal : ......................................................................................................

Tempat : Ruang Rapat Puskesmas Mabuun

Materi : ......................................................................................................

No. NAMA TTD

10

NO UNIT YANG DI AUDIT Tanggal PROSES YANG DI AUDIT

1 ADMEN
TATA USAHA Surat masuk
Surat keluar
Kepegawaian
2 UPK
LOKET Jam Pelayanan Loket
Karcis Retribusi
Distribusi RM
Penyimpanan RM
BP APD
Kelengkapan RM

POLI GIGI APD

Kelengkapan RM
APOTEK Kelengkapan Resep
Resep yang dilayani
 LABORATORIUM Form permintaan lab
Form hasil lab
Pencatatan hasil lab
Pembuangan Limbah
PERAWATAN 24 JAM APD
Kelengkapan Status
Ruang Perawatan
Rujukan
CLEANING SERVICE APD
Kelengkapan alat/bahan
5R (Ringkas, Rapi, Resik,
Rawat, Rajin)
Cek list Kegiatan Harian
3 UKM
P2 (Pengendalian Penyakit) Identifikasi masalah
Laporan bulanan
Dokumen/tasi
Evaluasi/hasil
Tindak Lanjut
KIA Identifikasi masalah
Laporan bulanan
Dokumen/tasi
Evaluasi/hasil
Tindak Lanjut
PROMKES Identifikasi masalah
Laporan bulanan
Dokumen/tasi
Evaluasi/hasil
Tindak Lanjut
KESLING Identifikasi masalah
Laporan bulanan
Dokumen/tasi
Evaluasi/hasil
Tindak Lanjut
GIZI Identifikasi masalah
Laporan bulanan
Dokumen/tasi
Evaluasi/hasil
Tindak Lanjut