PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ROWOTENGAH
Alamat : Jl. Gajah Mada No. 77 Sumberagung - Kec. Sumberbaru
e-mail. puskesmasrowotengah@gmail.com Telp. 085745473056
Kode Pos 68156

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS ROWOTENGAH

KABUPATEN JEMBER
NOMOR: 440/ /SK.C.I/311.30/ 2017

TENTANG

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS

DI UPT PUSKESMAS ROWOTENGAH KABUPATEN JEMBER

KEPALA UPT PUSKESMAS ROWOTENGAH

KABUPATEN JEMBER,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka tercapainya kesamaan pengertian dan

penafsiran penyelenggaraan tata naskah dinas di Lingkungan Dinas
Kesehatan Kabupaten Jember serta terwujudnya keterpaduan
pengelolalaan tata naskah dinas dalam lingkup Administrasi umum,
perlu Pedoman dan Penyeragaman Tata Naskah Dinas;
b. bahwa hal tersebut diatas dimaksud untuk memenuhi terwujudnya
keterpaduan pengelolaan tata naskah dinas dalam lingkup
Administrasi umum perlu Pedoman Penyeragaman Tata Naskah
Dinas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan b, diperlukan adanya Pedoman Tata Naskah Dinas di
UPT Puskesmas Rowotengah Kabupaten Jembar;

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Undang – UndangRepublik Indonesia Nomor 9 tahun 2015 tentang
Perubahan kedua atas Undang – Undang 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah;
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Republik Indonesia
Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Dinas Instansi
Pemerintah;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Pemberdayaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2012 tentang
Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintahan;
6. Peraturan Bupati Jember Nomor : 36 Tahun 2016 tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata
Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Jember;
7. Peraturan Bupati Nomor 32 Tahun 2010 tentang Tata Naskah Dinas
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jember;
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PEDOMAN DAN

PENYERAGAMAN TATA NASKAH DINAS DI UPT. PUSKESMAS
ROWOTENGAH KABUPATEN JEMBER.

kesatu : Menetapkan Format Tata Naskah di Dinas Kesehatan dan UPT.

Puskesmas Rowotengah Kabupaten Jember sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Keputusan ini.

kedua : Dalam membuat dan menetapkan Format Tata Naskah sebagaimana

dimaksud dalam Diktum kesatu Keputusan ini berpedoman pada tugas pokok
dan fungsi di Dinas Kesehatan dan UPT Puskesmas Rowotengah
Kabupaten Jember sesuai dengan Peraturan Perundang Undangan yang
berlaku.

ketiga : Hal – hal yang tidak dimuat dalam Peraturan Bupati Jember Nomor 32 tahun
2010, Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
(KAK,SOP,PENOMORAN DOKUMEN) dan sebagaimana Keputusan ini, agar
diatur dalam pedoman internal menyesuaikan dengan situasi dan kondisi di
masing - masing di Lingkup Dinas Kesehatan dan UPT. Puskesmas
Rowotengah Kabupaten Jember.

keempat : Keputusan ini berlaku bagi seluruh Puskesmas di Kabupaten Jember dan
bagi Puskesmas yang sudah Terakreditasi sebelum diberlakukannya Tata
Naskah ini, maka penyesuaian Pedoman atau Tata naskah hanya dilakukan
bilamana ada perubahan atau Revisi.

kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : JEMBER
Pada tanggal : 4 September 2017

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS ROWOTENGAH

dr.DINA NURUL AGUSTINA

NIP. 19820822 201412 2 001
 Lampiran
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Jember
Nomor : 440/ /SK.C.I/ 311.30/2017
Tanggal :
Perihal : Pedoman dan Penyeragaman Tata
Naskah

SISTEMATIKA PENYUSUNAN SURAT KEPUTUSAN

LAMBANG
DAERAH
KOP DINAS KESEHATAN ATAU PUSKESMAS

KEPUTUSAN ...................................................
NOMOR: ........ / .......... /........ / 20.....

TENTANG
..................................................................
...........................................................................................

KEPALA DINAS KESEHATAN/ KEPALA PUSKESMAS

KABUPATEN JEMBER ,

Menimbang : a. ..........................................................................................................;
b. ……………………………………………………………………………..;
c. ..........................................................................................dst.

Mengingat : 1. ..........................................................................................................;
2. ..........................................................................................................;
3. ................................................................................................... dst

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : .....................................................................................................................

kesatu : .....................................................................................................................
kedua : ..................................................................................................................
ketiga : ......................................................................................................................
Dst. : .....................................................................................................................

Ditetapkan di : ....................................
Pada tanggal : ...................................

KEPALA ...................................
......................................

...............................................
Pangkat
NIP. ....................................
 NOTULEN
(Untuk Lokakarya Mini Puskesmas)

RAPAT/ PERTEMUAN : ......................................................................................................

Hari / Tgl/Bln/Th : ......................................................................................................
Jam Pelaksanaan : ......................................................................................................
.
PIMPINAN RAPAT/ PERTEMUAN

Notulen/ Pencatat : ......................................................................................................

1. Kata Pembukaan : ............................................................................................

2. Penyampaian Materi Rapat : ...........................................................................................
Berisi seperti contoh :
a. Hasil Rapat Kepala Puskesmas / Penanggung jawab program di Dinas Kesehatan
Kabupaten Jember
b. Evaluasi kegiatan hasil kesepakatan bulan yang lalu
c. Pemaparan hasil kegiatan berdasarkan target dan cakupan program sampai
dengan bulan sebelumnya
d. dsb
3. Pembahasan dan Pengambilan Kesepakatan (sesuaikan urut – urutan dengan check list
lokakarya mini
puskesmas ) ..........................................................................................................................
....................
..............................................................................................................................................
4. Rencana Tindak Lanjut kegiatan berdasarkan 5 W 1 H ( What, Why, Who, When, Where and
How) / program
................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
5. Penutup

Jember, ................................

Plt. KEPALA PUSKESMAS PENANGGUNG JAWAB RAPAT/ PERTEMUAN

ROWOTENGAH

............................................... ...............................................
NIP. .................................... NIP. ....................................
 NOTULEN
(Untuk Selain Lokakarya Mini Puskesmas, Misal Rapat Rutin Puskesmas, Rapat Tim
Mutu, dll )

RAPAT/ PERTEMUAN : ......................................................................................................

Hari / Tgl/Bln/Th : ......................................................................................................
Jam Pelaksanaan : ......................................................................................................
.
PIMPINAN RAPAT/ PERTEMUAN

Notulen/ Pencatat : ......................................................................................................

1. Kata Pembukaan : ............................................................................................

2. Penyampaian Materi Rapat : ...........................................................................................
3. Pembahasan
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
6. Rencana Tindak Lanjut kegiatan berdasarkan 5 W 1 H (( What, Why, Who, When, Where and
How) / program
................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
4. Penutup
Jember, ................................

Plt. KEPALA PUSKESMAS PENANGGUNG JAWAB RAPAT/ PERTEMUAN

ROWOTENGAH

...............................................
............................................... NIP. ....................................
NIP. ....................................

Demikian surat keputusan Pengesahan Pedoman Tata Naskah Di Dinas Kesehatan dan
UPT Puskesmas Kabupaten Jember ditetapkan untuk diketahui dan dilaksanakan.

Ditetapkan di : JEMBER
Pada tanggal : 4 September 2017

Plt. KEPALA PUSKESMAS ROWOTENGAH

Dina Nurul Agustina

Penata Muda Tk 1
NIP. 19820822 201412 2 001