DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKBAN
DISTRIK PARIWARI
Jln.Yos Sudarso Kodepos.98611 Email…..
KEPUTUSAN
TENTANG
i
Pedoman Tata Naskah di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Fakfak
MEMUTUSKAN
Ditetapkan di : Sekban
BUKIA RENGEN
LAMPIRAN : Keputusan Kepala Puskesmas Sekban
NOMOR : 440/...../ PKM-SKB /I /2023
TANGGAL : 01 Januari 2023
TENTANG : Pedoman Tata Naskah
DAFTAR ISI
A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan Akreditasi
Puskesmas adalah bagaimana mengatursistem pendokumentasian dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu proses implementasi akreditasi Puskesmas
dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan
kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi.
Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan
fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan
perencanaanbersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi secara garisbesar dibagi atas dua bagian yaitu
dokumen internal dan dokumeneksternal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan
membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Dokumen internal
tersebut berupa Kebijakan, Pedoman/Panduan, Standar operasional prosedur (SOP) dan dokumen
lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman (regulasi) eksternal yang
berlaku.
Agar para pemangku kepentingan Akreditas Puskesmas memiliki acuan dan memudahkan
dalam melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
Puskesmas Kabupaten Fakfak.
C. SASARAN
a. Pendamping dan surveior akreditasi Puskesmas .
b. Kepala Puskesmas, Tim Mutu, Pelaksana dan Tim Akreditasi Puskesmas
D. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, Lembaran
Negara RepublikIndonesia Tahun 2009 Nomor 144;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan Publik,
Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Tenaga Kesehatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional;
7. Permenkes 1538 tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Kementrian Kesehatan;
8. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan
Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
9. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik
Indonesia Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013tentang Pelayanan Kesehatan pada
Jaminan KesehatanNasional;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama,Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 78 Tahun 2012 tentang Tata
Kearsipan di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah;
16. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2023 tentang Tata
Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Daerah ;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 14 tahun 2017 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan
BAB II
DOKUMENTASI AKREDITAS PUSKESMAS
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas perlu menyiapkan rekam
implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain,
seperti foto copy ijazah petugas, Surat Tanda Registrasi Petugas, Sertifikat Pelatihan dan
sebagainya.
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. TATA NASKAH
Untuk ketentuan tata naskah Puskesmas memberlakukan terhadap semua dokumen yang akan
disusun dalam akreditasi dengan mengacu pada Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik
Indonesia Nomor 78 Tahun 2012 tentang Tata Kearsipan di Lingkungan Kementerian Dalam
Negeri dan Pemerintah Daerah; Pedoman penyusunan Dokumen akreditasi FKTP Direktorat
Jenderal Bina Upaya Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015;
Adapun ketentuan yang dipergunakan oleh Puskesmas adalah sebagai berikut :
1. Pengertian
a. Tata Naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis,
format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas
serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
b. Naskah Dinas adalah Informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan
atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di Puskesmas .
c. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional, serta
penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
d. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan
e. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan nama .
f. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
g. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat ke pejabat atau
pejabat dibawahnya.
h. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada bawahan untuk
melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi mandat.
i. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab yang ada pada
seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan
pada jabatannya.
j. Keputusan kepala adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang
bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.
k. Logo adalah gambar atau huruf sebagai identitas instansi.
l. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan
jawaban atau saran dan sebagainya.
m. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan
jawaban atau saran dan sebagainya.
n. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
o. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang
berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai tugas dan fungsinya.
p. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
q. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan kepada
pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
r. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar
pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
s. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk tertulis
kepada bawahan.
t. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi sebagai
tanda terima.
u. Notulen adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu.
v. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas
kehadiran seseorang.
2,5 cm 3 cm
1,5 cm
Keterangan :
1) Lambang Pemerintah Kabupaten Fakfak diletakan di sebelah kiri dan
logo Puskesmas di sebelah kanan.
2) Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN FAKFAK ditulis pada baris
pertama, tulisan DINAS KESEHATAN ditulis pada baris kedua
menggunakan huruf Times New Roman ukuran 12 pt tebal, tulisan
PUSKESMAS SEKBAN menggunakan huruf Times New Roman ukuran
13 pt tebal.
3) Tulisan alamat, K o d e P o s d a n e m a i l
menggunakan huruf Time News Roman ukuran 10 pt, garis
batas menggunakan ukuran 3.5 pt.
7. Metode Penomoran
a. Metode penomoran dokumen akreditasi Puskesmas dibuat terpisah dari surat menyurat
umum dengan tata aturan
b. ditetapkan sebagai berikut :
a) Dokumen Kebijakan / Keputusan
Sebagai contoh : 440/00/PKM-SKB/AKR/KEP/II/YYYY
Keterangan :
440 : Menyatakan klasifikasi Surat Puskesmas
00 : Menyatakan nomor urut penyusunan surat
PKM-SKB : Menyatakan Puskesmas Sekban
AKR : Menyatakan Akreditas
KEP : Menyatakan sebagai dokumen Surat Keputusan
I - IX : Menyatakan sebagai BAB
YYYY : Menyatakan tahun pembuatan SK
8) Penulisan
a. Memakai kertas dengan menggunakan ukuran F4 (21,5cm x 33cm) dengan penulisan
SK menggunakan margin atas 1,5 cm, margin kiri 2cm, margin kanan 2cm dan margin
bawah 2cm.
b. Penulisan SOP menggunakan margin atas 1,5 cm, margin kiri 2 cm, margin kanan 2 cm
dan margin bawah 2 cm.
c. Pembukaan kebijakan ditulis dengan huruf capital
d. Naskah kebijakan ditulis dengan jenis huruf bookman old style, dengan ukuran font 12.
e. Naskah lainnya selain naskah kebijakan ditulis dengan jenis huruf Times New Roman,
denga ukuran font 12.
B. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab
maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/ panduan dan standar
operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan
kegiatan di Puskesmas .
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan perundangan, baik
Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala
Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman- pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh
Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten.
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala Puskesmas dapat dituangkan dalam lampiran dari peraturan/
keputusan tersebut.
Format Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang berlaku atau dapat disusun
sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Keputusan Kepala Puskesmas
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin.
2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan
alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca
titik dua( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali denganpenomoran menggunakan huruf kecil dan
dimulaidengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
c. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan pembuat
Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya
sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata
perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor
1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,seluruhnya dengan huruf kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata menimbang
dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan(kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum,
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat Keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.
5. Kaki :
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat penanda
tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri
dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas ,
dituliskan nama tanpa gelar.
Hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan yaitu:
Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
CONTOH FORMAT SURAT KEPUTUSAN
TENTANG
………………………………………………………….
Judul Keputusan
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA ditulis dengan huruf
KEPALA PUSKESMAS ............................... , kapital
KETIGA : …………………………………………………………………………...............
Kota sesuai dengan
alamat instansi
Ditetapkan di …………………… &tanggal
Pada tanggal …….……………. penandatanganan
NAMA JABATAN,
Nama jabatan &
nama lengkap yang
Tanda Tangan dan Cap jabatan ditulis dengan
huruf kapital dicetak
tebal dan tidak
NAMA LENGKAP mencantumkan gelar
dan NIP
CONTOH FORMAT LAMPIRAN KEPUTUSAN Huruf pertama
setiap Kata Judul
Lampiran
Keputusan ditulis
dengan huruf
Lampiran : Keputusan .......................................... Kapital
...........................................................
Nomor : ........................................................ Penomoran mengacu
pada Pola
Tanggal : .......................................................
Klasifikasi Arsip
(isi lampiran menyesuaikan kebutuhan berdasarkan uraian maksud dari Surat Keputusan, baik
dalam bentuk narasi maupun dalam bentuk uraian tabel..)
CONTOH I :
URAIAN POKOK DAN FUNGSI TIM MANAJEMEN MUTU
PUSKESMAS .......................................
KETUA
1. TugasPokok : ...........................................................................................
2. Fungsi : ...........................................................................................
3. Uraian Tugas : a. ........................................................................................
b. ........................................................................................
dst ...
CONTOH II :
JADWAL DAN JENIS PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
Memuat
DI PUSKESMAS ............................................
subtansi tentang
isi kebijakan
yang ditetapkan
JADWAL LAYANAN UKP
Waktu
No Jenis Layanan Ket.
Hari Jam
Senin –
08.00 – 12.30
Kamis
1. Pendaftaran
Jumat 08.00 – 10.30
Sabtu 08.00 – 12.30
NAMA JABATAN,
Nama jabatan &
nama lengkap yang
Tanda Tangan dan Cap jabatan ditulis dengan
huruf kapital dicetak
tebal dan tidak
NAMA LENGKAP mencantumkan gelar
dan NIP
C. PEDOMAN (MANUAL) MUTU
Pedoman (Manual) mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Pedoman (Manual)Mutu disusun, ditetapkan dan
dipelihara olehorganisasi. Pedoman (Manual) Mutu tersebut meliputi :
Kata Pengantar
BAB I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Gambaran Umum Puskesmas
2. Visi Puskesmas
3. Misi UPTD Pukesmas AekLoba
4. Struktur Puskesmas
5. Motto Puskesmas
6. Tata NIlai Puskesmas
B. Tujuan
C. Pengertian / Istilah
D. Ruang Lingkup
E. Landasan Hukum
F. Kebijakan
BAB II. PENGORGANISASIAN
A. Struktur Tim Mutu
B. Uraian Tugas Tim Mutu
a. Ketua Tim Manajemen Mutu
b. Sekretaris Manajemen Mutu
c. Auditor Internal
d. Tim Mutu UKM
e. Tim Mutu UKP
f. Tim Mutu ADMEN
BAB III. Kegiatan Perbaikan Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien
A. Komitmen Manajemen
B. Metode
C. Pencatatan dan Pelaporan
BAB IV. Monitoring dan Evakuasi
BAB V. Penutup
D. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, Puskesmas perlu menyusun
rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target
kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi,tugas pokok dan fungsi Puskesmas
bedasarkan pada analisiskebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran karyawan yang
bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja,
mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat
menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Visi Dan Misi
C. Tujuan
D. Manfaat
BAB II DATA DATA PUSKESMAS
1. Data umum
A. Peta Wilayah
(Format 1atau Gambar Peta Wilayah Kerja Puskesmas)
Data Fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas (Di Dalam dan Luar
Gedung)
B. Data Sumber Daya
1) Ketenagaan Puskesmas (Format 2a)
2) Keadaan Obat dan Bahan Habis Pakai (Format 2b)
3) Keadaan Alat Kesehatan Format 2c)
4) Pembiayaan Kesehatan (Format 2d)
5) Keadaan Sarana dan Prasarana (Format 2e)
C. Data Peran Serta Masyarakat (Format 3)
D. Data Penduduk dan sasaran Program (Format 4)
E. Data Sekolah (Format 5)
F. Data Kesehatan Lingkungan (Format 6)
2. Data Khusus
A. Status Kesehatan
1) Data Kematian (Format 7)
2) Kunjungan Kesakitan (Format 8)
3) Data Sepuluh Penyakit terbesar (Format 9)
B. Kejadian Luar Biasa (Format 10)
C. Cakupan Program Pelayanan Kesehatan 1 Tahun (Format 11)
D. Hasil Survey (Bila ada) – (Format 12)
F. PEDOMAN/ PANDUAN
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang
harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakankegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur
beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat
diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka Puskesmas
menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedomanatau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan Kepala
Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas .
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk suatu kegiatan/
pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada
pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan
BAB IV Struktur Organisasi
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
Sistematika pedoman/panduan Puskesmas , dapat dibuat sesuai dengan materi atau isi
pedoman/panduan. Pedoman/ panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang
harus ada di Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen
penilaian.
III. Tujuan
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.Tujuan umum adalah tujuan secara
garis besarnya,sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan
sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan
harus berkaitan dan sejalan.
V. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untukmelaksanakan kegiatan pokok dan rincian
kegiatan.Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk Tim, melakukan rapat,
melakukan audit, dan lain-lain.
VI. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik danterukur untuk mencapai tujuan-
tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir
tujuan tertentu.
VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan
dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan.
VIII. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatanadalah evaluasi pelaksanaan kegiatan
terhadap jadwalyang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan
sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran
jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan siapa yang melakukan. Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah
bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan
kepada siapa.
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatankegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan. Pelaporan
adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus diserahkan dan
kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan Program/ kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka
acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapanevaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan,
dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi,
misalnya rencana pembiayaan dan anggaran
H. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus
dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan(Permenpan No. 35 tahun 2012).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik dan
bersifat instruktif,yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan suatu
pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan
(Susilo, 2003).
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan prosedur, namun ada
perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian/ unit/ profesi,
sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibatkan lebih dari satu bagian/ unit/ profesi.
Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang
dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SOP) digunakan di UU Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun
2009, tentang Rumah Sakit.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/Clinical Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari salah tafsir serta
dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman penyusunan dokumen ini
digunakan istilah “Standar Operasional Prosedur “ (SOP) sebagaimana yang tercantum dalam
Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur (SOP)“ bersifat institusi
maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih tepat karena prosedur yang
dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas ini adalah prosedur
yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara istilah “Standar
Operasional Prosedur“ (SOP) yang dipergunakan dalam undang-undang Praktik Kedokteran
maupun dalam Undang-Undang Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/seragam dan
aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pengukuran Tekanan Darah.
Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah (Perda) masing-
masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP dapat dibuat
mengacu Permenpan RI No. 35/2012 atau pada contoh format SOP yang ada dalam buku
Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus “ SERAGAM’
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir dalam Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi tambahan
materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP
tindakan agar memudahkan di dalam melihat langkah – langkahnya dengan bagan alir,
persiapan alat dan bahan dan lain – lain , namun tidak boleh mengurangi item-item yang
ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut:
Contoh Kop/heading SOP Puskesmas:
JUDUL SOP
No. Dokumen :
Logo Kabupaten Lambang Puskesmas
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama dan gelar Kepala
Nama Puskesmas
(ttd Ka. UPTD) Nip..............................
Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya SOP dibuat tanp
amenyertakan kop/heading.
Contoh Komponen SOP
8. Format SOP (Standar Operasional Prosedur) yang dibakukan oleh Puskesmas adalah dengan
contoh sebagai berikut :
JUDUL SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama dan gelar Kepala
Nama Puskesmas
(ttd Ka. UPTD) Nip..............................
1.Pengertian
2.Tujuan
3.Kebijakan
4.Referensi
5.Alat
6.Prosedur/Langkah-
langkah
7.Bagan Alir/Diagram Alir
(Jika Perlu)
8. Hal yang perlu di
perhatikan
(Jika Perlu)
9.Unit Terkait
10. Dokumen Terkait
11. Rekaman Historis No. Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Perubahan diberlakukan
Penjelasan :
a) Penulisan SOP harus tetap di dalam kotak adalah : nama puskesmas dan logo, judul
SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan kepala puskesmas
b) Logo Kabupaten dan lambang puskesmas
c) Tulisan judul SOP
d) Kotak logo kabupaten dan logo puskesmas
e) Nomer dokumen, nomor revisi, tanggal terbit, halaman
f) TulisanSOP
g) Penulisan Puskesmas
h) Penulisan Kepala Puskesmas dan penulisan NIP
i) Kop SOP dan komponen SOP formatnya jadi satu, untuk garis tengah di komponen
SOP sejajar dengan garis kanan kop logo kabupaten.
j) Untuk pengertian, tujuan, kebijakan, referensi, prosedur, diagram alir (bila perlu), unit
terkait, rekaman historis perubahan, lebar kotak menyesuaikan isi materi.
9. Petunjuk Pengisian SOP
a. Logo:
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten dan lambang Puskesmas.
b. Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
b) Kotak Kop kanan kiri diberi Logo pemerintah daerah dan lambang Puskesmas.
c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
Puskesmas .
e) No. Revisi: diisi dengan status revisi
f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya
SOP tersebut.
g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SOP tersebut (misal 1/5).
h) Ditetapkan Kepala Puskesmas: diberi tandatangan Kepala, nama dan gelarnya serta
Nomer Induk Pegawai (NIP).
c. Isi Standar Prosedur Operasional :
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertian: diisi definisi judul SOP danberisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyeBABkan salah pengertian/
menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “ Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk ……”.
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya SOP
tersebut.
d) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka.
e) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):Di dalam penyusunan prosedur maupun
instruksi kerja sebaiknya dalam langkah – langkah kegiatan dilengkapi dengan
diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu
diagram alir makro dan diagram alir mikro.
1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol
balok:
2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan – kegiatan dari tiap tahapan
diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
Awal kegiatan:
Akhir kegiatan:
Simbol Keputusan:
Ya
Tidak
Penghubung:
Dokumen :
Arsip :
g) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.
h) Rekaman Historis Perubahan : berisi rekaman tentang isi perubahan SOP yang akan
diubah serta tanggal pemberlakuan.
d. Syarat penyusunan SOP:
a) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan
tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut
sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan
adanya keterlibatan personel/ unit kerja dalam penyusunan SOP.
b) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar
mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta
memberikan tanggapan.
c) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan
dan mengapa.
d) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP harus
jelas.
e) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan bahasa yang
dikenal pemakai.
f) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.Untuk SOP pelayanan pasien maka
harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk
SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
e. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat
kepatuhan terhadap langkah – langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan
dengan menggunakan daftar tilik/check list:
b) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten, diikuti
dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda
(checkmark).
c) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
d) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
e) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan memonitor
SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
f) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prosedur yang
membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan danmonitoringnya.
1) Gambarkan flow-chart dariprosedur tersebut,
2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
5) Lakukan uji-coba,
6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
7) Standarisasi daftar tilik.
g) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SPO dalam langkah-langkah kegiatan,
dengan rumus sebagai berikut.
I. REKAM IMPLEMENTASI
1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan Puskesmas dalam melaksanakan regulasi
internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus dikendallikan.
Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian yang
diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
permusnahan. Catatan/ rekam implementasi harusdapat terbaca, segera dapat teridentifi kasi
dan dapat diakses kembali.
b) Konsiderans
Bagian konsiderans instruksi terdiri dari
(1) kata menimbang, yang memuat latar belakang penetapan instruksi;
(2) kata mengingat, yang memuat dasar hukum sebagai landasan
penetapan instruksi.
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh instruksi memuat substansi Instruksi.
d) Kaki
Bagian kaki instruksi terdiri dari
(1) tempat (kota sesuai dengan alamat instansi) dan tanggal penetapan
instruksi;
(2) nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menetapkan instruksi;
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani instruksi, yang ditulis dengan
huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar.
4) Distribusi dan Tembusan
Instruksi yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang berkepentingan.
5) Hal yang Perlu Diperhatikan
a) Instruksi merupakan pelaksanaan kebijakan pokok sehingga instruksi harus
merujuk pada suatu peraturan perundang- undangan.
b) Wewenang penetapan dan penandatanganan instruksi tidak dapat dilimpahkan
kepada pejabat lain.
CONTOH FORMAT INSTRUKSI
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN FAKFAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKBAN Logo Instansi dan
DISTRIK PARIWARI Nama Instansi yang
Jl. ................................ Kode Pos ...................... telah dicetak
Hotline : .................\................ email : ......................
INSTRUKSI
Kepada :
1. Nama/Jabatan Pegawai;
2. Nama/Jabatan Pegawai; Daftar pejabat yang
menerima Instruksi
3. Nama/Jabatan Pegawai;
4. Nama/Jabatan Pegawai;
Untuk :
Memuat substansi
KESATU : ………………………………………………………………………….. tentang arahan yang
diinstruksikan
KEDUA : …………………………………………………………………………..
KETIGA : …………………………………………………………………………..
KEEMPAT : Melaksanakan instruksi ini dengan penuh tanggung jawab.
Instruksi …. ini mulai berlaku pada tanggal dikeluarkan.
NAMA LENGKAP
2. Surat Perintah Tugas (SPT)
1) Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat yang berwenang
yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya yang berisi penugasan untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsi.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat Perintah Tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang bewenang
berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Surat Perintah Tugas terdiri dari
(1) kop naskah dinas, yang berisi lambang negara dan nama jabatan (untuk
pejabat negara) atau logo dan nama instansi (untuk nonpejabat negara), yang
ditulis dengan huruf awal kapital secara simetris;
(2) kata surat tugas, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(3) nomor, yang berada di bawah tulisan surat tugas.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Perintah Tugas terdiri dari hal berikut.
(1) Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar: pertimbangan
memuat alasan ditetapkannya surat tugas; dasar memuat ketentuan
yang dijadikan landasan ditetapkannya surat tugas tersebut.
(2) Diktum dimulai dengan frasa memberi tugas, yang ditulis dengan huruf
kapital dicantumkan secara simetris, diikuti kata kepada di tepi kiri serta
nama dan jabatan pegawai yang mendapat tugas. Di bawah kata kepada ditulis
kata untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan
c) Kaki
Bagian kaki surat tugas terdiri dari
(1) tempat dan tanggal surat tugas;
(2) nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf awal
kapital pada setiap awal unsurnya, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menugasi;
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat tugas, yang ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya;
(5) cap dinas.
CONTOH FORMAT
SURAT PERINTAH TUGAS (A)
Penomoran mengacu
SURAT PERINTAH TUGAS pada Pola Klasifikasi
Arsip
NOMOR …/…/…/…/…
Memuat Peraturan/
Dasar : 1. ………………………………………………………………………; dasar ditetapkan Surat
2. ………………………………………………………………………; Tugas
Memberi Tugas
Kepada :
1. ………(Nama )………………(NIP) …………………(Jabatan)……………………………; Daftar Pejabat yang
2. ………(Nama )………………(NIP) …………………(Jabatan)……………………………; menerima tugas
3. ………(Nama )………………(NIP) …………………(Jabatan)……………………………;
4. dan seterusnya.
CONTOH FORMAT
SURAT PERINTAH TUGAS (B)
Penomoran mengacu
SURAT PERINTAH TUGAS pada Pola Klasifikasi
Arsip
NOMOR …/…/…/…/…
Memberi Tugas
Nama Jabatan,
Tembusan:
1. ....
2. .…
K. NASKAH DINAS KHUSUS
1. Surat Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama tentang objek
yang mengikat antarkedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau
perbuatan hukum yang disepakati bersama.
1) Pengertian
Kerja sama perjanjian dalam negeri antari nstansi baik di pusat maupun daerah dibuat
dalam bentuk kesepahaman bersama atau perjanjian kerja sama.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Perjanjian yang dilakukan antarinstansi pemerintah di dalam negeri, baik di pusat
maupun di daerah dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat perjanjian kerja sama dalam negeri terdiri dari :
(1) Lambang negara (untuk pejabat negara) diletakkan secara simetris, atau
logo (untuk nonpejabat negara) yang diletakkan di sebelah kanan dan kiri
atas, disesuaikan dengan penyebutan nama instansi;
(2) nama instansi;
(3) judul perjanjian; dan
(4) nomor.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perjanjian kerja sama memuat perjanjian, yang
dituangkan dalam bentuk pasal-pasal.
c) Kaki
Bagian kaki surat perjanjian kerja sama terdiri dari nama penanda tangan para
pihak yang mengadakan perjanjian dan para saksi (jika dipandang perlu),
dibubuhi meterai sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
CONTOH FORMAT
PERJANJIAN ANTAR INSTANSI DALAM NEGERI
TENTANG
………………………….………………… Penomoran yang
berurutan dalam
NOMOR………………… satu tahun takwin
NOMOR…………………
Pada hari ini, ……… tanggal …..., bulan ……, tahun …….. bertempat di …… yang Memuat identitas
bertanda tangan di bawah ini pihak yang
mengadakan dan
1. ……………… : ………………….selanjutnya disebut sebagai Pihak I menandatangani
2. ……………… : ………………….selanjutnya disebut sebagai Pihak II perjanjian
Pasal 1
………………………………………………………………..……………………………...
…………………………………………………………….
Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA
………………………………………………………………..……………………………...
…………………………………………………………….
Pasal 3
PELAKSANAN KEGIATAN
………………………………………………………………..……………………………...
………………………………………………………………..……………………………...
…………………………………………………………….
Pasal 4
PEMBIAYAAN
………………………………………………………………..……………………………...
………………………………………………………………..……………………………...
………………………………………………………….
Pasal 6
LAIN-LAIN
(1) Apabila terjadi haL-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak atau force majeure,
dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan waktu pelaksanaan tugas
pekerjaan dengan persetujuan kedua belah pihak.
(3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap piagam kerja sama ini akan
diatur bersama kemudian oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
Pasal 7
PENUTUP
……………………………………………………………………………………….…………
….……………………………………………………………………………………….………
……………………………………………………………………………………….…………
….……………………………………………………………………………………….………
Penomoran mengacu
pada Pola Klasifikasi
SURAT KUASA / PENDELEGASIAN WEWENANG Arsip
NOMOR …/…/…/…/…
Surat kuasa / pendelegasian wewenang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
, ……………………..
Kota sesuai dengan
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa, alamat Instansi dan
tanggal
penandatanganan
Tanda Tangan Materai dan Tanda Tangan
PEMERINTAH DAERAH
KABUPATEN FAKFAK
LOGO DINAS KESEHATAN Logo Instansi dan
LOGO
PUSKESMAS SEKBAN Nama Instansi yang
DAERAH DISTRIK PARIWARI PUSKESMAS
telah dicetak
Jl. ................................ Kode Pos ......................
Hotline : .................\................ email : ......................
Penomoran mengacu
pada Pola Klasifikasi
BERITA ACARA Arsip
NOMOR …/…/…/…/…
Pada hari ini, ……tanggal ………, bulan ………, tahun …….., kami masing-masing: memuat identitas
para pihak yang
1. …………(nama pejabat) …… (NIP dan jabatan), selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
melaksanakan
dan kegiatan
Meengetahui / Mengesahkan
Nama Jabatan,
Tanda Tangan,
Nama Lengkap
4. Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi hal atau seseorang untuk
kepentingan kedinasan.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari
a) kop surat keterangan, yang berisi logo dan nama instansi diletakkan
secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) judul surat keterangan;
c) nomor surat keterangan.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang menerangkan dan
pegawai yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkannya surat
keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat, tanggal, bulan, tahun,
nama jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang membuat surat keterangan
tersebut. Posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.
CONTOH FORMAT
SURAT KETERANGAN
Penomoran mengacu
pada Pola Klasifikasi
SURAT KETERANGAN Arsip
NOMOR …/…/…/…/…
Kisaran, ……………………..
Kota seusai dengan
Pejabat Pembuat Keterangan, alamat instansi dan
tanggal
penandatanganan
Tanda Tangan dan Cap Instansi
Nama Lengkap
5. Surat Pengantar
a. Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat pengantar terdiri dari :
a) kop naskah dinas;
b) nomor;
c) tanggal;
d) nama jabatan/alamat yang dituju;
e) tulisan surat pengantar yang diletakkan secara simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom terdiri dari
a) nomor urut;
b) jenis yang dikirim;
c) banyaknya naskah/barang;
d) keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari :
a) pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi
(1) nama jabatan pembuat pengantar;
(2) tanda tangan;
(3) nama dan NIP;
(4) stempel jabatan/instansi
b) penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi :
(1) nama jabatan penerima;
(2) tanda tangan;
(3) nama dan NIP;
(4) cap instansi instansi;
(5) nomor telepon/faksimile;
(6) tanggal penerimaan.
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap: lembar pertama untuk penerima
dan lembar kedua untuk pengirim.
e. Penomoran
Penomoran surat pengantar sama dengan penomoran surat dinas. Untuk penomoran
surat Pengantar menggunakan kode umum yaitu 440. Contoh penomoran :
440/no.urut/PKM-SKB/bln/thn
CONTOH FORMAT
SURAT PENGANTAR
Tanggal Pembuatan
Surat
(Tgl, Bln, Thn)
Kepada Yth :
............................................................
............................................................
............................................................
SURAT PENGANTAR
NOMOR …/…/…/…/…
Diterima tanggal………………..
Penerima Pengirim
Nama jabatan, Nama jabatan, Nama Jabatan dan
Nama Lengkap
ditulis dengan huruf
Tanda Tangan Tanda Tangan dan Cap Instansi awal Kapital
Nama Lengkap Nama Lengkap
NIP ……………… NIP ………………
6. Pengumuman
a. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan yang ditujukan kepada
semua pejabat/pegawai dalam instansi atau perseorangan dan golongan di dalam atau
di luar instansi.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang mengumumkan atau pejabat
lain yang ditunjuk.
c. Susunan
1) Kepala
a) kop naskah dinas yang memuat logo dan nama instansi, yang ditulis dengan
huruf kapital secara simetris;
b) tulisan pengumuman dicantumkan di bawah logo instansi, yang ditulisdengan
huruf kapital secara simetris dan nomor pengumuman dicantumkan di
bawahnya;
c) kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf
kapital secara simetris;
d) rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris di
bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman:
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
3) Kaki
Bagian kaki pengumuman terdiri dari :
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf awal
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf awal kapital;
e) cap dinas
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan kepada
kelompok/golongan tertentu.
2) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat tata cara
pelaksanaan teknis suatu peraturan.
CONTOH FORMAT
PENGUMUMAN
LOGO LOGO
KOP PUSKESMAS Logo Instansi dan
DAERAH PKM Nama Instansi yang
telah dicetak
Penomoran mengacu
pada Pola Klasifikasi
PENGUMUMAN Arsip
NOMOR …/…/…/…/…
TENTANG Judul
Pengumuman yang
.............................................................................. ditulis dengan
Huruf kapital
…………………………………………………………….…………………….….................
…………………………………………………………………….…………………….….................
…………………………………………………………………….…………………….…................. Memuat alasan ,
peraturan yang
menjadi dasar, dan
…………………………………………………………….…………………….…................. pembertahuan
…………………………………………………………………….…………………….…................. tentang hal tertentu
…………………………………………………………………….…………………….…................. yang dianggap
mendesak
…………………………………………………………….…………………….….................
…………………………………………………………………….…………………….….................
…………………………………………………………………….…………………….….................
Dikeluarkan di ……………………..
Pada Tanggal .....................................
Kota seusai dengan
alamat instansi dan
tanggal
Pejabat Pembuat Keterangan,
penandatanganan
Nama Lengkap
7. Laporan
a. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang
pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.
c. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis dalam huruf
kapital dan diletakkan secara simetris.
b) Batang Tubuh
Bagian batang-tubuh laporan terdiri dari
1) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan serta
ruang lingkup dan sistematika laporan;
2) Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, faktor yang
mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan
hal lain yang perlu dilaporkan;
3) Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan;
4) Penutup, merupakan akhir laporan.
c) Kaki
Bagian kaki laporan terdiri dari
1) tempat dan tanggal pembuatan laporan;
2) nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan huruf awal kapital;
3) tanda tangan;
4) nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.
CONTOH FORMAT LAPORAN
LAPORAN
TENTANG Judul
laporan
…………………………………………………………………..
A. Pendahuluan
1. Umum
2. Maksud dan tujuan
3. Ruang lingkup
4. Dasar
e. Penutup
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Dibuat di ……………………
Pada tanggal ……………………
a. Pengertian
Telaahan staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat atau staf yang memuat
analisis singkat dan jelas mengenai suatu persoalan dengan memberikan jalan
keluar/pemecahan yang disarankan.
b. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala telaahan staf terdiri dari :
1) judul telaahan staf dan diletakkan secara simetris di tengah atas;
2) uraian singkat tentang permasalahan.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari
1) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas tentang persoalan yang
akan dipecahkan;
2) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada,
saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi dan merupakan
kemungkinan kejadian di masa yang akan datang;
3) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang landasan analisis dan
pemecahan persoalan;
4) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap persoalan dan akibatnya,
hambatan serta keuntungan dan kerugiannya, pemecahan atau cara
bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan;
5) Simpulan, yang memuat intisari hasil diskusi, yang merupakan pilihan cara
bertindak atau jalan keluar;
6) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas dan jelas saran atau
usul tindakan untuk mengatasi persoalan yang dihadapi.
c) Kaki
Bagian kaki telaahan staf terdiri dari:
1) nama jabatan pembuat telaahan staf, yang ditulis dengan huruf awal kapital;
2) tanda tangan;
3) nama lengkap;
4) daftar lampiran.
CONTOH FORMAT
TELAAHAN STAF
8. Notulen
a. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang membuat catatan jalannya acara (kegiatan) mulai dari
pembukaan, pembahasan masalah, sampai dengan pengambilan keputusan, serta
penutupan.
b. Fungsi Notulen
Notula/Notulen merupakan catatan ringkas, padat, sistematis, dari suatu kegiatan
sidang. Fungsi notula/notulen sangatlah penting terhadap kegiatan rapat tersebut.
Karena di dalam notulen/notula semua kegiatan rapat akan dibuktikan secara tertulis,
berikut fungsi notulen :
Berfungsi sebagai bukti tertulis setelah diadakannya rapat/sidang
Sebagai pengukur sukses atau tidaknya suatu rapat
Dan berfungsi sebagai pelaksanaan kegiatan yang dihasilkan dari keputusan rapat
c. Susunan
a) Kepala
Kepala notulen merupakan bagian awal dari penulisan notulen. Adapun kepala
notulen berisi tentang :
1) Nama atau tema yang di bahas.
2) Hari dan tanggal acara dilaksanakan
3) Waktu (Jam) pelaksanaan acara
4) Tempal pelaksanaan acara
5) Unsur - unsur yang terlibat dalam acara (Ketua dan wakil ketua, sekertaris,
notulis, peserta.)
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh atau isi dari notuen adalah bagian dari notulen yang berupa
hal-hal yang di bahas dan hasil keputusan rapat. Isi Notulen ditulis agar dapat
membedakan dari susunan sistematis. Susunan sistematika dalam isi notulen dapat
dibagi menjadi 4 yaitu
1) Kata Pembuka
2) Pembahasan
3) Pembacaan keputusan
4) Waktu (Jam) Penutupan
c) Kaki
Bagian kaki dari notulen terdiri dari :
1) Nama jabatan
2) Tanda tangan
3) Nama pajabat, pangkat, atau NIP.
CONTOH FORMAT NOTULEN
…………………………….. ……………………………
NIP: NIP:
9. Formulir
Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar naskah untuk mencatat
berbagai data dan informasi. Formulir dibuat dalam bentuk kartu atau lembaran tercetak
dengan judul tertentu berisi keterangan yang diperlukan.
BUKIA RENGEN,Amd.Keb
NIP. 19730816 200003 2 002