INSTRUMEN MONEV RUJUKAN NON SPESIALISTIK DARI FKTP KE FKRL Tk.
PUSKESMAS
NAMA PUSKESMAS :
PENANGGUNG JAWAB :
NAMA PUSKESMAS :
NO HP :
PERIODE BULAN / TH :
JUMLAH KASUS JML KASUS PRESENTASE JUMLAH
KODE
No KASUS YANG DIRUJUK RUJUKAN NON DIRUJUK KE RUJUKAN NON RUJUKAN KETERANGAN
DIAGNOSIS
SPESIALISTIK FKRTL SPESIALISTIK DENGAN TACC
a b c d e = c/d * 100% f
10 DAFTAR DIAGNOSIS NON SPESIALISTIK YANG PALING SERING DIRUJUK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
MASALAH DAN KENDALA PUSKESMAS