INSTRUMEN PELAPORAN MONEV

RUJUKAN NON SPESLAISTIK DARI FKTP KE FKTL

TINGKAT KABUPATEN/KOTA

NAMA KABUPATEN/KOTA :

PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

- NAMA :

- NO HP :

JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH

PERSENTASE
NAMA RUJUKAN RUJUKAN RUJUKAN KASUS
NO RUJUKAN KET
PUSKESMAS NON SPESIALISTI DENGAN DIRUJUK
NONSPESIALISTIK
SPESIALISTIK K TACC KE FKTL
a b c d e = b+c+d f= b/e x 100% g
1

TOTAL

10 DAFTAR DIAGNOSIS NON SPESIALISTIK YANG PALING SERING DIRUJUK

No Diagnosis Jumlah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

MASALAH DAN KENDALA

 PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN

Instrumen untuk Kabupaten/Kota

Tulis nama Kabupaten Kota , nama penanggung jawab dan no HP

Tulis periode pelaporan (bulan…tahun…)

Kolom a Isikan nama Puskesmas yang melaporkan

Kolom b Pindahkan total kasus non spesialistik yang dirujuk yang dilaporkan Puskesmas
Kolom c Pindahkan total kasus spesialistik yang dirujuk yang dilaporkan Puskesmas
Kolom d Pindahkan total kasus nons spesialistik yang dirujuk dengan TACC yang
dilaporkan Puskesmas
Kolom e Pindahkan total kasus yang dirujuk ke FKTL yang dilaporkan Puskesmas
Kolom f Pindahkan total Ratio rujukan non spesialistik yang dilaporkan Puskesmas
Kolom g Keterangan jika ada yang akan dijelaskan

10 DAFTAR DIAGNOSIS NON SPESIALISTIK YANG PALING SERING DIRUJUK

Tuliskan 10 diagnosis kasus mon speslaistik yang paling banyak dirujuk yang dilaporkan Puskesmas

MASALAH DAN KENDALA

Tuliskan masalah dan kendala di kabupaten/kota dalam pembinaan rujukan non spesialistik di FKTP