MASUKKAN/INSERT COPY SURAT TUGAS

PETUGAS VERIFIKASI DINAS KESEHATAN PROVINSI PADA HALAMAN INI

 BIODATA VERIFIKATOR

Nama :

Tempat Kerja :

Email :

No. HP :

Atasan :

Dengan ini menyatakan bahwa telah melakukan pemeriksaaan dan verifikasi dari survey oksigen
yang diisi oleh petugas rumah sakiti dengan sebenar- benarnya dan telah diketahui oleh atasan saya.

Demikian surat keterangan ini digunakan untuk seperlunya.

Petugas Atasan

(Nama) (Nama)
(NIP) (NIP)
 MASUKKAN/INSERT COPY SURAT TUGAS
PETUGAS RUMAH SAKIT PADA HALAMAN INI
 BIODATA PEWAWANCARA

Nama :

Tempat Kerja :

Email :

No. HP :

Atasan :

Dengan ini menyatakan bahwa survey tentang hal terkait oksigen telah saya isi dengan sebenar-
benarnya dan telah diketahui oleh atasan saya.

Demikian surat keterangan ini digunakan untuk seperlunya.

Pengisi Survey Atasan

(Nama) (Nama)
(NIP) (NIP)
 Survey O2 Halaman 1 - Pertanyaan untuk Manajemen
1 Nama Lengkap Pengisi Survey Telepon
Nama RS Kab/Kota Provinsi Negara

Nama Direktur RS: Telepon

Nama P.J Teknis: Telepon
2 Berapa jumlah TT di RS Saat ini Rencana
a TT Non-ICU
b
TT Non-ICU dialokasikan untuk COVID-19
c ICU - Dewasa
d ICU - Anak
e ICU - neonatal
f TT tambahan (Ancillary)

Tidak
3 Alat autoclave dan sterilisasi Berfungsi
berfungsi
a 40-60 liter

b >90 liter
c
Jelaskan kapasitas sterilisasi yang lain:

4 Berapa hari proses normal <1 hari 1-2 hari 3-4 hari 5-7 hari >7 hari
pengisian ulang tabung Tandai X pada
oksigen di RS? salah satu
kotak:
Daya Listrik Rerata waktu listrik menyala dalam jam/hari dan dalam hari/minggu yang Tulis angka Jam Hari
5 diadapatkan RS dari sumber listrik yang ada. tulis 0 bila /hari /minggu
tidak ada

Daya Listrik Cadangan Tulis X pada Ya Tidak

sah satu
kolom:

a Aapakah ada panel surya + batere cadangan?

b Apakah ada generator listrik cadangan?
*Bila jawaban "tidak", Lanjutkan ke halaman 5- mengenai UPS dan generator
6 Berapa banyak kendaraan gawat darurat/ambulan yang ada:
a Dengan oksigen
b Tanpa oksigen
7a Bila ada pipa oksigen sentral, Tulis berapa Kapasitas dalam 7b Bagaimana pipa oksigen sentral
berapa kapasitas liter/hari ayang liter/hari, Liter/24 Jam mendapatkan pasokan untuk RS ini? Tulis X
7 tersedia? * bila tersedia, silahkan bila oksigen untuk kolom yang sesuai*
dilengkapi halaman 6 mengenai melalui pipa, Instalasi
survei oksigen sentral Tulis 0 bila tidak penghasil Oksigen cair Manifold
ada oksigen tabung gas
yang pararel
GPS

5c Apakah tersedia
daya listrik cadangan
untuk semua
konsentrator?

Ya Tidak*
Survey O2 Halaman 2: Peralatan terkait O2
1. Berapa banyak Masukkan jumlahnya,0 bila UGD Bangsal Bangsal Ruang OK Bangsal ICU Unit Tersimpan Jumlah Jumlah yang
alat terkait tidak tersedia: Anak Dewasa Kebidanan Neonatal rusak
pemberian oksigen Bila menghitung alat yang ada
yang tersedia di dalam box maka kalikan jumlah per
setiap instalasi? box dengan total box yang ada

1 Kanul nasal 0
2
Kateter nasofaring untuk Neonatus/ Infant 0
3 Face masks - sekali pakai 0
4 Face masks dengan reservoir 0
5 Bag Valve mask-dewasa 0
6 Bag Valve mask -anak 0
7 Set alat Intubasi 0
8 Oral airway 0
9 Nasopharyngeal airway 0
10 Crico-thyroidotomy tray 0
11 Regulator/gauge- bullnose 0
12 Regulator/gauge- pin index 0
13 Flow splitter- # outlet 0
14 Ventilator mekanis- dewasa 0
Juga isi halaman 8 15 Ventilator mekanis- anak 0
Juga isi halaman 8 16 Ventilator mekanis- portabel 0
17 Bubble untuk CPAP 0
Juga isi halaman 8 18 CPAP 0
Juga isi halaman 8 19 BiPAP 0
21 Unit Terminal O2 dinding - lengkap
dengan katup, regulator tekanan dan 0
aliran
22 Unit Terminal O2 dinding - TANPA
katup, regulator tekanan dan aliran
0

23 Tubing oksigen- set 0

24
Alat monitor pasien- dengan EKG 0
25 Alat monitor pasien- tanpa EKG 0
26 High flow nasal oxygen- anak 0
27 High flow nasal oxygen- dewasa 0
28 Suction - manual 0
29 Suction - elektrik 0
30 Suction - vacuum sentral 0
31 Humidifier/ pengatur kelembaban 0
32 Nebulizer 0
33 Oksimeter - finger tip 0
34 Oksimeter - hand held 0
35 Oksimeter - table top 0
36 Probe untuk oksimeter handheld dan
tabletop
0
37
Alat analisa gas darah 0

2. Berapa banyak Masukkan Jumlah Tabung per UGD Bangsal Bangsal Ruang OK Bangsal ICU Unit Tersimpan TOTAL Biaya isi ulang
Tabung Oksigen atau bangsal, Anak Dewasa Kebidanan Neonatal Tabung yang penuh per
berapa liter yang tersedia tabung- Rp
Tulis 0 bila tidak ada:
tersedia di setiap
instalasi?

a Ukuran C, 170 liter - pin index 0

b Ukuran D, 340 liter - pin index 0
c Ukuran E, 680 liter - pin index 0
d Ukuran F, 1360 liter - bullnose 0
e Size G, 3400 liters - bullnose 0
f Ukuran H, 4100 liter - bullnose 0
g Ukuran J, 6800 liter - bullnose 0
Total liter/Bangsal - - - - - - - - - TOTAL volume
tabung gas
dalam liter

3. Berapa jumlah Konsentrator di setiap instalasi, UGD Bangsal Bangsal Ruang OK Bangsal ICU Unit Tersimpan Jumlah Jumlah yang
konsentrator, tulis "0" jika tidak ada: Anak Dewasa Kebidanan Neonatal rusak
berdasarkan
kapasitas aliran, di
setiap bangsal?

a aliran 3 liter 0
b aliran 5 liter 0
c aliran 8 liter 0
c aliran 10 liter 0
e > 10 liter 0
Total Liter/menit/bangsal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 TOTAL volume konsentrator
dalam liter
liter/hari/bangsal - - - - - - - - -
 UGD Bangsal Bangsal Ruang OK Bangsal ICU Unit Tersimpan Jumlah
Anak Dewasa Kebidanan Neonatal

TOTAL liter/ 24 jam jika semua konsentrator

berfungsi dan tabung gas semua penuh - - - - - - - - -

JUMLAH SUPPLY RS DALAM LITER PER 24 JAM -

(TABUNG GAS + KONSENTRATOR + SENTRAL)
 Jumlah yang
operasional

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Jumlah yang
operasional

0
0
0
0
0
olume konsentrator
er
TOTAL volume Oksigen RS dalam
liter per 24 Jam
 Survey O2 Halaman 3 : Perawatan dan Pelatihan
Perawatan
1 Konsentrator Oksigen - Tanggal perawatan terakhir, Jadwal perawatan berikutnya
Masukkan tanggal, Tanggal Mingguan atau sebelum
Terakhir digunakan kembali
1.1 Perawatan oleh Tenaga RS - Lihat keterangan atau X bila dilakukan
bagian catatan pembersihan pada petunjuk survei mingguan

a
Filter dilepas dan dibersihkan
b Bagian luar dibersihkan
Tulis X pada salah satu Ya Tidak Tidak
1.2 Perawatan oleh Teknisi kotak: Tahu
a Apakah ada teknisi khusus yang terlatih untuk melakukan
perawatan?
b Apakah ada suku cadang yang tersedia untuk setiap tipe
konsentrator?
Tangal terakhir <6 6-12 >12
dilakukan bulan bulan bulan

c Kapan terakhir teknisi memeriksa

kompresor pendorong dan melakukan
perbaikan bila diperlukan?

2 Konsentrator Oksigen - Memiliki jarak, tidak Tulis X pada salah satu Ya Tidak Bila Tidak, jelaskan:
terkena sinar matahari dan >= 1.5 m dari sumber kotak:
panas?

Humidifier - Tulis kapan terakhir Masukkan Tanggal Terakhir Harian Mingguan atau sebelum
dilakukan perawatan dan jadwal tanggal, digunakan kembali
3
perawatan berikutnya. Lihat atau X bila
keterangan pada pedoman survei dilakukan
a mingguan
Penggantian air?
b
Tempat air dibersihkan?
c Pembersihan bagian alat dengan
antispetik
Ya Tidak
Tulis X pada salah satu
Menggunakan air steril (air yang kotak:
d direbus) atau air yang disuling?
Tulis Jumlah Terapis Perawat Dokter
Pelatihan - Berapa banyak tenaga yang dilatih atau 0 bila tidak ada pernafasan
4
untuk memberikan terapi Oksigen?
a Memberikan oksigen dengan kanul atau face mask
b Bagaimana melakukan titrasi oksigen
c Memasang Humidifier dan membersihkannya
d Memberikan oksigen pada bayi melalui nasofaring
e Mampu melakukan intubasi (Sertifikat kompetensi)
f Mennggunakan alat ventilator mekanis
g Menggunakan alat HFNO( high-flow nasal oxygen)
h PPI: Dilatih kewaspadaan Airborne (Pemakaian N95)
i PPI: Dilatih kewaspadaan Droplet
gguan atau sebelum
igunakan kembali

hanya
perbaikan

Bila Tidak, jelaskan:

gguan atau sebelum

igunakan kembali

Lain-lain
 Survey Oksigen Halaman 4: Alat-alat yang tidak bisa dipergunakan dan memerlukan perbaikan
(kolom biru muda merupakan total dari Hal 2)
MENGAPA
TOTAL ALAT Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada bagian Belum Tidak ada
YANG TIDAK BISA Sukucadang dana pelatihan alat yang diinstal distributor
DIGUNAKAN perbaikan untuk tidak ada/
perbaikan rusak

1 Kanul nasal 0
2 Kateter nasofaring untuk Neonatus/
Infant 0
3 Face masks - sekali pakai 0
4
Face masks dengan reservoir 0
5 Bag Valve mask-dewasa 0
6 Bag Valve mask -anak 0
7 Set alat Intubasi 0
8 Oral airway 0
9 Nasopharyngeal airway 0
10 Crico-thyroidotomy tray 0
11 Regulator/gauge- bullnose 0
12 Regulator/gauge- pin index 0
13 Flow splitter- # outlet 0
14
Ventilator mekanis- dewasa 0
15 Ventilator mekanis- anak 0
16
Ventilator mekanis- portabel 0
17 Bubble untuk CPAP 0
18 CPAP 0
19
BiPAP 0
21 Unit Terminal O2 dinding - lengkap
dengan katup, regulator tekanan dan 0
aliran
22 Unit Terminal O2 dinding - TANPA
katup, regulator tekanan dan aliran 0
23 Tubing oksigen- set
0
24
Alat monitor pasien- dengan EKG 0
25
Alat monitor pasien- tanpa EKG 0
26
High flow nasal oxygen- anak 0
27
High flow nasal oxygen- dewasa 0
28 Suction - manual 0
29 Suction - elektrik 0
30 Suction - vacuum sentral 0
31 Humidifier/ pengatur kelembaban 0
32 Nebulizer 0
33 Oksimeter - finger tip 0
34 Oksimeter - hand held 0
35 Oksimeter - table top 0
36 Probe untuk oksimeter handheld dan
tabletop 0
37 Alat analisa gas darah 0
KONSENTRATOR
38 Aliran 3 liter 0
39 aliran 5 liter 0
40 aliran 8 liter 0
41 aliran 10 liter 0
42 > 10 liter 0
erlukan perbaikan

Sekali pakai Lain-lain,

dan rusak sebutkan
Survey O2 Halaman 5: Teknisi untuk melengkapi detail mengenai sumber catu daya listrik
1 1a. APA SUMBER CATU Sumber daya Generator Keduanya Lainnya
Tulis X Daya
DAYA LISTRIK DI listrik pusat
pada
FASILITAS INI? (PLN)
kotak
yang
sesuai:
1b. Apabila lainya,
jelaskan
Bila Generator daya atau 1c. Berapa banyak generator yang
keduanya: tersedia?

1d. Berapa kVa kapasitas dayanya?

2 APAKAH SEMUA Tulis X UGD Bangsal Bangsal Ruang Bangsal ICU

BANGSAL/BAGIAN pada Anak Dewasa Operasi Kebidanan
MEMILIKI ALAT kotak
PENSTABIL TEGANGAN; yang
UPS/UNINTERRUPTIBLE sesuai:
POWER SUPPLY
KONVERSI GANDA?
 Unit Lab Radiologi
Neonatal
Survey O2 Halaman 6: Bila sistem oksigen sentral tersedia, bagian ini diisi oleh teknisi terkait
1 Bila manifold Nomer Seri Lokasi Bangsal/bagian apa yang Jumlah
digunakan untuk Manifold mendapat supply tabung gas
menggabungkan (Bila Oksigen Sentral, tulis yang bisa
beberapa tabung 'semua') dihubungkan
gas sekaligus: ke manifold

Dan
seterusnya, bila
jumlah manifold
lebih banyak

2 Bila tangki 2a. Berapa kapasitas tangki dalam m3 (konversi angka dan satuan ke
penyimpan M3 bila menggunakan satuan yang lain selain m3)
oksigen cair
digunakan: 2b. Seberapa sering tangki diisi ulang? (misalnya mingguan, bulanan;
atau yang lain)
2c. Berapa biaya pengisian ulang, per m3?

3 Bila ada mesin 3a. Apa nama manufaktur dan model mesin yang dipakai?
penghasil oksigen
berbasis PSA: 3b. Berapa kapasitas maksimum produksi oksigen mesin tersebut?
(dalam m3/jam, atau satuan lain, sebutkan)
3c. Berapa rerata konsumsi oksigen per bulan (dalam m3, atau satuan
yang lain, sebutkan)
3d. Berapa persentase konsentrasi oksigen yang dihasilkan? (%)

Tulis X di bawah kolom Ya atau Tidak untuk setiap pertanyaan Ya

3e. Apakah alat tersebut berfungsi dan operasional?
3f.Apakah beroperasi 24 jam sehari?
3g. Apakah ada sistem pipa distribusi dari alat penghasil oksigen ke
bangsal/
3h. Apakah bagian?
alat terhubung dengan sistem catu daya cadangan seperti
generator?
3i. Bila iya, Apakah sistem catu daya cadangan ini dialokasikan khusus
untuk alat PSA?
3j. Apakah ada alat pengatur lonjakan daya untuk alat PSA?
3k. Apakah ada alat pengatur stabilitas tegangan untuk alat PSA?
3l. Apakah ada ramp untuk isi ulang atau manifold untuk mengisi
tabung
3m. Bilagas?
Ya, Berapa banyak tabung gas bull nose yang bisa
dihubungkan dengan ramp/manifold yang ada?
3n. Bila Ya, Berapa banyak tabung gas pin index yang bisa
dihubungkan dengan ramp/manifold yang ada?
3p. Seberapa besar tekanan Bar kPa
pengisian tabung gas yang bisa
dilakukan? (Isi angka pada satuan
yang dipakai)

3q. Berapa jumlah tabung oksigen yang diisi berdasarkan jenisnya

pada bulan sebelumnya? Jumlah Tabung yang diisi
Ukuran C, 170 liter - pin index
Ukuran D, 340 liter - pin index
Ukuran E, 680 liter - pin index
Ukuran F, 1360 liter - bullnose
Ukuran G, 3400 liter - bullnose
Ukuran H, 4100 liter - bullnose
Ukuran J, 6800 liter - bullnose
Yang lain (kode, liter, tipe konektor):
 Tipe switch
(manual /
Otomatis)

Catatan:
1 M3 = 1000 Liter

Tidak

PSI

umlah Tabung yang diisi

Survey O2 Halaman 7: Berapa banyak orang dewasa dengan gangguan nafas berat dapat diberikan terapi Oksigen

Data dari survey ini dapat digunakan untuk memperkirakan berapa banyak orang dewasa
yang mengalami gangguan nafas berat yang dapat ditangani setiap hari, berdasarkan
ketersediaan oksigen di RS, bila semua tabung oksigen dalam kondisi penuh, semua
konsentrator atau mesin penghasil oksigen beroperasi, ditambah dengan kecepatan
pengisian ulang tabung oksigen yang kosong. (untuk memperkirakan waktu untuk refill).

1 Liter/ Rate Liter/hari Jumlah orang Total

menit untuk satu dewasa di bangsal kebutuhan
orang pasien dewasa dan IGD Liter/ hari

a 5 7200 0
b 8 11520 0
c 10 14400 0
d 15 21600 0
e 30 43200 0

2
Liter per 10-
O2 liter per
Pasien hari Rawat
hari
Inap

Total orang dewasa dengan COVID-19 di Kab/ 0 0 0

Kota anda*
Jumlah perkiraan pasien COVID-19 sakit berat 0 0
Jumlah perkiraan pasien COVID-19 sakit kritis 0 0
*(CATATAN total kebutuhan oksigen pada baris ini adalah penjumlahan dari 2 baris di bawahnya : sakit berat + sakit kr

Kapasitas setiap jenis Tabung Oksigen

erikan terapi Oksigen?

a : sakit berat + sakit kritis)

Survey O2 Halaman 8: Tambahan BHP dan alat untuk ventilator mekanis, CPAP, BiPAP
Tidak semua item di sini diperlukan untuk semua jenis alat, konsultasi dengan teknisi atau melihat manual alat
Karena variasi kebutuhan berdasarkan jenis mesin, isi berdasarkan ketersediaan alat-alat di bawah ini

1 Masukkan jumlahnya. UGD Bangsal Bangsal Ruang Bangsal ICU Unit Tersimpan TOTAL
Tulis 0 bila tidak tersedia: Anak Dewasa Operasi Kebidanan Neonatal
Bila menghitung alat yang ada
dalam box maka kalikan jumlah
per box dengan total box yang
ada

Filter untuk ventilator 0

Konektor ventlator ke ET tube 0
Nasal prong untuk HFNO 0
Face mask untuk CPAP/BiPAP 0
Nasal mask untuk CPAP/BiPAP 0
Nasal prong untuk CPAP/BiPAP 0
Headgear setiap tipe face atau nasal
mask (untuk CPAP/BIPAP) 0

Konektor dari selang CPAP/BiPAP

ke mesin pengaya oksigen 0

Filter untuk CPAP/BiPAP 0

Konektor ventilator ke pasokan
oksigen 0

2 Masukkan jumlah UGD Bangsal Bangsal Ruang Bangsal ICU Unit Tersimpan TOTAL
VENTILATOR DEWASA yang Anak Dewasa Operasi Kebidanan Neonatal
tersedia di masing-masing
bangsal

VENTILATOR DEWASA 0
0

3 Masukkan jumlah UGD Bangsal Bangsal Ruang Bangsal ICU Unit Tersimpan TOTAL
VENTILATOR ANAK yang Anak Dewasa Operasi Kebidanan Neonatal
tersedia di masing-masing
bangsal

VENTILATOR ANAK 0
0

4 Masukkan jumlah UGD Bangsal Bangsal Ruang Bangsal ICU Unit Tersimpan TOTAL
VENTILATOR PORTABEL, Anak Dewasa Operasi Kebidanan Neonatal
yang tersedia di masing-
masing bangsal

VENTILATOR PORTABEL 0
0

5 Masukkan jumlah CPAP, yang UGD Bangsal Bangsal Ruang Bangsal ICU Unit Tersimpan TOTAL
tersedia di masing-masing Anak Dewasa Operasi Kebidanan Neonatal
bangsal

CPAP 0
0
6 Masukkan jumlah BiPAP, yang UGD Bangsal Bangsal Ruang Bangsal ICU Unit Tersimpan TOTAL
tersedia di masing-masing Anak Dewasa Operasi Kebidanan Neonatal
bangsal

BiPAP 0
0