FORM : BR1

FORMULIR PENCATATAN IMUNISASI HEPATITIS B

UNTUK TENAGA MEDIS DAN TENAGA KESEHATAN
Isilah titik titik dibawah ini atau lingkari pilihan yang ada sesuai data yang ada
Nama Fasyankes : Provinsi :
Kabupaten :
A IDENTITAS PASIEN
1 Nama Lengkap* : 7 Tanggal Lahir* :
2 NIK* : 8 Pendidikan :
3 No. Kartu Keluarga : 9 No. Telepon :
4 Jenis Kelamin* : 1.Laki-laki 2.Perempuan
5 Pekerjaan : 1. Tidak Bekerja 2. PNS/BUMN/TNI/POLRI 3. Wiraswasta
4. Karyawan Swasta 5. Petani/Nelayan 6. Lain-lain
6 Alamat* :
Desa/Kelurahan* : Kecamatan :
Kab/kota : Provinsi :

B HASIL DETEKSI DINI

1 Jenis Screening/Test Tgl Screening/Test* Kode Specimen Hasil Screening*
a. HBsAg 1. Non Reaktif 2. Reaktif
b. anti-HBs 1. Non Reaktif 2. Reaktif
…...........mIU/mL

C PERTANYAAN UNTUK SCREENING HEPATITIS B DAN C RISTI

1 Jenis kelompok berisiko : 1. Nadis/nakes 2. Penasun 3. WBP 4. Pasien IMS
5. LSL 6. ODHIV 7. Mahasiswa Kesehatan
8. Catin 9. Bayi lahir dari ibu HBsAg reaktif
10. Dll, sebutkan…....
2 Jenis Nadis/Nakes : 1. Dokter umum 2. Dokter gigi 3. Dokter Gigi Spesialis
4. Sp. Peny Dalam 5. Sp. Obsgyn 6. Sp. Bedah
7. Sp. Anestesi 8. Sp. PK 9. Perawat
10. Bidan 11. Ahli Tek Lab Medik
12. Dll, sebutkan…............
3 Riwayat Imunisasi sebelumnya : 1. Pernah 2. Belum pernah 3. Tidak tahu/lupa
4 Hepatitis B dalam keluarga : 1. Ya 2. Tidak
5 Hepatitis B dirujuk : 1. Ya 2. Tidak

6 Konseling hepatitis B : 1. Ya 2. Tidak

Dosis Pemberian Status pemberian Tanggal
Dosis 1 1. Ya 2. Tidak
Dosis 2 1. Ya 2. Tidak
Dosis 3 1. Ya 2. Tidak
HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA TENAGA KESEHATAN DAN KELOMPOK BERISIKO

Bulan FEBRUARI Tahun 2024

PUSKESMAS TANJUNG LABU KODE PUSKESMAS 1012400
KECAMATAN LEPAR KABUPATEN BANGKA SELATAN
PROVINSI BANGKA BELITUNG

Hasil Pemeriksaan Riwayat

Hep B dalam Imunisasi Imunisasi hepatitis B
Jenis Nadis/Nakes* HBs Ag Anti Hbs Keluarga (Pernah/bel 1 2
No Nama NIK Tgl Lahir Alamat L/P Jenis Pekerjaan Faktor Resiko
(Wajib diisi) tgl Kode Hasil tgl Kode Hasil um
(Y/T) Hubungan Pernah/Lup tgl tgl
Pemeriksaan spesimen (R/NR) Pemeriksaan spesimen (R/NR)
a)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Ningsih 1971044707870006 23/07/1987 tanjung labu P BIDAN BIDAN 1/27/2024 NR 1/27/2024 R T PERNAH
2 Irnawati 1903024904920001 11/09/1993 tanjung labu P BIDAN BIDAN 1/27/2024 NR 1/27/2024 R T BELUM
3 Meylanti 1903026011000001 20/11/2000 tanjung labu P BIDAN BIDAN 1/27/2024 NR 1/27/2024 NR T BELUM
4 Anugrah gunawan 1903021811940001 18/11/1994 tanjung labu L PERAWAT PERAWAT 1/27/2024 NR 1/27/2024 NR T BELUM 1/27/2024
5 Zulpanudin 1903022301920002 23/01/1992 tanjung labu L PERAWAT PERAWAT 1/27/2024 NR 1/27/2024 NR T BELUM 1/27/2024
6 Iin Savera 1903024203000003 02/03/2000 tanjung labu P PERAWAT PERAWAT 1/27/2024 NR 1/27/2024 NR T BELUM 1/27/2024
7 muldi 1903031204870003 06/08/1986 tanjung labu L DOKTER GIGI DOKTER GIGI 1/29/2024 NR 1/29/2024 NR T BELUM 1/29/2024
8 Helensari 1903026406850003 24/06/1985 tanjung labu P BIDAN BIDAN 1/29/2024 NR 1/29/2024 NR T BELUM 1/29/2024
9 Budi Daryansyah 1903022605910001 26/05/1991 tanjung labu L PERAWAT PERAWAT 1/29/2024 NR 1/29/2024 NR T BELUM 1/29/2024
10 Ratnawati 1903026904870001 29/04/1987 tanjung labu P BIDAN BIDAN 1/27/2024 NR 1/27/2024 NR T BELUM 1/27/2024
11 Siprilawati 1604226109900004 21/09/1990 tanjung labu P BIDAN BIDAN 1/27/2024 NR 1/27/2024 NR T BELUM 1/27/2024
12 Essy Apriyanti 1903015204880003 12/04/1988 tanjung labu P BIDAN BIDAN 1/27/2024 NR 1/27/2024 NR T BELUM 1/27/2024
13 Cici Supitria 1903024406880004 04/06/1988 tanjung labu P BIDAN BIDAN 1/27/2024 NR 1/27/2024 NR T BELUM 1/27/2024
14 Budiarja 1971041811870003 18/11/1987 tanjung labu L PERAWAT PERAWAT 1/27/2024 NR 1/27/2024 NR T BELUM 1/27/2024
15 Ela 1903025804990001 18/04/1999 tanjung labu P BIDAN BIDAN 1/27/2024 NR 1/27/2024 NR T BELUM 1/27/2024
16 Koko jumito 1903022003980001 20/03/1998 tanjung labu L PERAWAT PERAWAT 2/23/2024 NR 2/23/2024 NR T BELUM 2/23/2024
17 Fitriana 1903014210880002 02/10/1988 tanjung labu P BIDAN BIDAN 2/5/2024 NR 2/5/2024 NR T BELUM 2/5/2024
18 Desi Seniati 1903026612940003 26/12/1994 tanjung labu P BIDAN BIDAN 1/29/2024 NR 1/27/2024 NR T BELUM
19 Elma liana 1903025206790002 12/06/1979 tanjung labu P PERAWAT PERAWAT 1/27/2024 NR 1/27/2024 NR T BELUM 1/27/2024
20 Dera 1903026704870003 27/04/1987 tanjung labu P BIDAN BIDAN 1/27/2024 NR 1/27/2024 NR T BELUM 1/27/2024
21 Hamida Safitri 1903025210910001 12/10/1991 tanjung labu P BIDAN BIDAN 1/27/2024 NR 1/27/2024 NR T BELUM 1/27/2024
22 DESI 1903015211920001 12/11/1992 tanjung labu P PERAWAT PERAWAT 1/27/2024 NR 1/27/2024 NR T BELUM
23 Naluri agustina 1901046003870002 20/03/1987 tanjung labu P PERAWAT PERAWAT 1/29/2024 NR 1/27/2024 NR T BELUM 1/29/2024
24 Yosie Yolanda 1903026506980003 25/07/1997 tanjung labu P BIDAN BIDAN 1/29/2024 NR 1/27/2024 NR T BELUM 1/29/2024
25 liliana 1903016310890002 10/23/1989 tanjung labu P DOKTER UMUM DOKTER UMUM 1/27/2024 NR 1/27/2024 NR T BELUM
26 seto agung prasetio putra 1671052304920002 4/23/1992 tanjung labu l REKAM MEDIS REKAM MEDIS 1/27/2024 NR 1/27/2024 NR T BELUM 1/27/2024
27 SUHARTINA 1903025607780002 8/16/1973 tanjung labu p `BIDAN BIDAN 1/27/2024 NR 1/27/2024 NR T BELUM
28 jackzica kristins ferdinand 5371034804960001 4/8/1996 tanjung labu P ANALIS KESEHATAN ANALIS KESEHATAN 1/27/2024 NR 1/27/2024 NR T BELUM 1/27/2024
29 tanjung labu
epatitis B
3
Ket1
tgl
21 22
Budiarja, AMK Ningsih
Naluri Agustina, AMK Irnawati
Helensari, Am.Keb Meylanti
dr. Liliana Anugrah gunawan
drg. Muldi Zulpanudin
Ratnawati, Amd.Keb Iin Savera
Seto Agung Prasetyo P, Amd. PK Drg muldi
Fitriana, Am.Keb Helensari
Suhartina,Am.Keb Budi Daryansyah
Elma Liana, A.Md.Kep Ratnawati
Essy apriyanti, Am.Keb Siprilawati
Dera. Am.Keb Essy Apriyanti
Ningsih, Am.Keb Cici Supitria
Zulpanudin Budiarja
Desi, AMK Ela
Hamida Safitri, Am.Keb Koko jumito
Cici Supitria, Am. Keb Fitriana
Desi Seniati, Am.Keb Desi Seniati
Irnawati, Am.Keb Elma liana
Budi Daryansyah, AMK Dera
Anugrah Gunawan, AMK Hamida Safitri
Yosie Yolanda, AMd.Keb DESI
Ela, A.Md.Keb Naluri agustina
Iin Savera, A.Md.Kep Yosie Yolanda
Meylanti, AMd.Keb liliana
Koko Jumito,, A.Md.Kep seto agung prasetio putra
Siprilawati, Am.Keb
Jacksica Krinstins Ferdinan, S.Tr.AK