FORM : 3E 1

KARTU 3E (TRIPLE ELIMINASI HIV, SIFILIS DAN HEP B)

Isilah titik titik dibawah ini atau lingkari pilihan yang ada sesuai data yang ada
Nama Puskesmas : Provinsi :
Kabupaten :
A IDENTITAS PASIEN
1 Nama Lengkap* : 7 Gol Darah :
2 NIK* : 8 Pendidikan :
3 No KK : 9 Tanggal Lahir* :
4 No Kontak/Hp : 10 Usia : Tahun
5 Pekerjaan : 1. Tidak Bekerja 2. PNS/BUMN/TNI/POLRI 3. Wiraswasta
4. Karyawan Swasta 5. Petani/Nelayan 6. Lain-lain
6 Alamat* :
Desa/Kelurahan* : Kecamatan :
Kab/kota : Provinsi :

B STATUS KEHAMILAN
1 Status GPA : G ….. P ….. A …. 3 Tgl. Taksiran Partus* :
2 Umur Kehamilan* : ………. Minggu
C HASIL DETEKSI DINI
1 Jenis Screening/Test Tgl Screening/Test* Kode Specimen Hasil Screening*
a. HBsAg 1. Non Reaktif 2. Reaktif
b. HIV 1. Non Reaktif 2. Reaktif
c. SIFILIS 1. Non Reaktif 2. Reaktif
* Pertanyaan Selanjutnya hanya bila ada salah satu Reaktif, bila semua hasil Non Reaktif berhenti sampai di C
2 Bumil Di rujuk untuk tata laksana: 5. Faskes Rujukan
a. HIV
Tgl Ibu Hamil masuk PDP : Tgl Mulai ARV
b. Sifilis Ditangani 1. Ya 2. Tidak
Diobati adequat : 1. Ya 2. Tidak
c. Hepatitis B dirujuk : 1. Ya 2. Tidak
3 Pasangan mengetahui status HIV : 1. Ya 2. Tidak
4 Apakah Pasangan diperiksa Sifilis : 1. Ya 2. Tidak

D Pertanyaan Sesudah Persalinan

1 Status a Abortus (berhenti) b. Melahirkan (Lanjut ke pertanyaan berikutnya)
2 Tgl dan Jam Persalinan* : ......................../.............. 4. Tempat Persalinan* :
3 Jumlah Anak Dilahirkan* :

PEMANTAUAN BAYI
E PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HEPATITIS B
1 TGL /Jam Pemberian :
a. HBO : ......................../.............. b. HBIG : ......................../..............
c. DPT/HB1 : d. DPT/HB2 :
e. DPT/HB3 :
2 Pemeriksaan bayi (9-12 Bulan) a. HBsAg Tgl hasil: 1. Non
Hasil
Reaktif
: 2. Reaktif
b. Anti HBs Tgl hasil: 1. Non
Hasil
Reaktif
: 2. Reaktif
F PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HIV
No Jenis Pemantauan Tanggal Hasil
1 Pemberian ARV
2 DBS EID pada usia 6 - 8 Minggu 1. Non Reaktif 2. Reaktif
3 Konfirmasi EID dalam 12 bln 1. Non Reaktif 2. Reaktif
4 Pemeriksaan Balita terdeteksi HIV (serologis) 1. Non Reaktif 2. Reaktif
(bayi usia >= 9 bulan atau anak balita)
5 Balita HIV masuk perawatan PDP
6 Balita HIV mendapat pengobatan ARV
F PEMANTAUAN BAYI DARI IBU SIFILIS
1 Bayi dari ibu sifilis dirujuk : 1. Ya 2. Tidak
2 Usia < 2 tahun diperiks sifilis : 1. Ya , tgl Hasil: 1. Non Reaktif 2. Reaktif
2. Tidak
 HOM
FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN TRIPLE ELIMINASI (HIV, SIFILIS, DAN HEPATITIS) FORM : 3E2
E
PUSKESMAS : KABUPATEN :
KODE PUSKESMAS : KODE KABUPATEN :
KECAMATAN : Provinsi :

Hasil Pemeriksaan
Status Kehamilan Bumil ditangani/dirujuk (Y/T) Pasangan Persalinan
(PKM)
Ibu HIV
SIFILI HIV SIFILIS Hep B Pasangan
Tanggal No Kontak Jenis HIV HBsAg Mengetahui
No NIK Nama Umur Desa Umur S Diperiksa Jumlah
Registrasi (HP/Telp) Pekerjaan Status Taksiran Tgl Status
Kehamilan Tgl Masuk diobati Faskes SIFILIS (Y/T) anak Tempat Tgl
GPA Partus Mendapat/ dirujuk dirujuk HIVnya?
(Minggu) R/NR R/NR R/NR PDP adequat Rujukan TTL dilahirkan
Memulai ARV (Y/T)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 20 21 22 23 24 25
 HOME

Pemantaun Bayi dari Ibu HIV Pemantaun Bayi dari Ibu SIFILIS Pemantauan Bayi Hepatitis (0-12 bulan)

anak balita yang Tgl/ Jam Imunisasi Tgl Imunisasi Hasil Pemeriksaan Bayi (9-12 Bln)
balita + balita + bayi
DBS EID pada usia 6 -8 Konfirmasi EID dlm 12 dideteksi serologis Usia < 2 thn HBsAg Anti HBs Ket
Profilaksis dirawat di mendapat ditangani
mgg (Tanggal) bln (Tanggal) HIV usia > 9 bln diperiksa sifilis DPT/HB
ARV (Tanggal) PDP ARV / dirujuk HB 0 HBIg DPT/HB 1 DPT/HB 2 Hasil Hasil
(Tanggal) 3 Tgl Tgl
(Tanggal) (Tanggal) (Y/T) (R/NR) (R/NR)
Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
 LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B Form 3E3_Hep B_PKM
PUSKESMAS : KABUPATEN :
KODE PUSKESMAS : kode kabupaten :
KECAMATAN : PROVINSI :
BULAN : TAHUN :

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg

TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini
JUMLAH BUMIL Reaktif
% BUMIL
DIPERIKSA
ESTIMASI % BUMIL ∑ BUMIL REAKTIF ∑ BAYI LAHIR Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB % BAYI HBIg<24 Jam
NAMA DESA/ % BUMIL % BAYI
NO JUMLAH DIPERIKSA REAKTIF DIRUJUK (HIDUP) DIIMUNISAS
KELURAHAN REAKTIF LAHIR DARI
BUMIL (T=100%) DIRUJUK (T= BULAN INI Tahun Tahun Jumlah Jumlah I HB0 < 24 Dari ibu yang DDHB
IBU HBSAG Tahun Tahun
R NR TOTAL 100%) JAM
REAKTIF N-1 N
N-1 N (T = 100%) Tahun Tahun
N-1 N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Wilayah kerja
Luar Wilayah
Jumlah
 TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF
Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan
% BAYI
HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam dari ibu HBsAg + yang HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN
total MENDAPA
melaksanakan DDHB KET
bayi T HBIG < % BAYI DARI IBU
ari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB dapat 24 JAM TAHUN N-2 Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL HBSAG REAKTIF
Tahun Tahun Tahun %
HBIg (T = Jumlah USIA 9 - 12
Tahun Tahun N-2 N-1 N Non Non Non Non BULAN YANG REAKTIF
Jumlah Jumlah 100%) Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah
N-1 N Reaktif Reaktif Reaktif Reaktif DIPERIKSA
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46