Bekasi, 24 Februari 2020

Nomor : 440/ /PKM-BBL II / II /2020 Kepada

Sifat : Biasa Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1(satu) lembar Kabupaten Bekasi
Perihal : Surat Pengantar Permohonan Vaksin Di
Tempat

Dengan hormat,

Berdasarkan hasil pemeriksaan dari laboratorium Rumah Sakit Tarumajaya, maka

dengan ini kami mengajukan permohonan untuk diberikan Vaksin Hyper Heb 0,5 ke Dinas
Kesehatan Kabupaten Bekasi, yang mana vaksin tersebut akan diberikan kepada pasien :

Nama : Umi Kulsum

Umur : 27 Thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Pondok Dua Rt.08/04 Desa Hurip Jaya Kec.Babelan
Diagnosa : G2P1A0 hamil 40 minggu denagn Anhidramnion dengan Hbsag+
Besar harapan kami agar surat pengantar permohonan vaksin hyper heb terhadap pasien
tersebut diatas dapat ditindaklanjuti.

Demikian surat pengantar permohonan vaksin ini kami buat, agar dapat dipergunakan
sebagai mestinya. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Babelan II

Kabupaten Bekasi

Soraya Damayani, S.KM

Penata Tingkat I
NIP.19680413 199202 2001