PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS IBUN
JL. Oma Anggawisastra No. 399 Desa Ibun Kecamatan Ibun 40384
Telp. (022) 85966079
E-mail : pkmibun_bandungkab@yahoo.com

Ibun, 21 Juni 2022

Nomor : 800/ /PKM/VI/2022 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan
u.p. Bag. P2PL
Lampiran : - di
Hal : Permohonan Pengadaan Vaksin HBIg Tempat

Sehubungan dengan adanya pelayanan pemeriksaan HBsAg di Puskesmas Ibun, dan terdapat
pasien yang menunjukkan hasil positif pada pemeriksaan tersebut, maka untuk itu kami
mengajukan permohonan vaksin HBIg sebanyak 1 vial untuk pasien dengan HBsAg reaktif
sebagai berikut :

No Nama Umur Alamat Tafsiran Lahir

1 Kurnia 38 tahun Kp Baros RT 03 RW 05 Desa 1 Agustus 2022
Neglasari Kec. Ibun

Demikian surat pemohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannnya terima kasih.

Dikeluarkan di : Ibun
Pada tanggal : 21 Juni 2022

Kepala Puskesmas Ibun

H. Candra Sopiana, S.Kep

NIP. 19820427 200501 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS IBUN
JL. Oma Anggawisastra No. 399 Desa Ibun Kecamatan Ibun 40384
Telp. (022) 85966079
E-mail : pkmibun_bandungkab@yahoo.com

Ibun, ….. Agustus 2022

Nomor : 800/ /PKM/VIII/2022 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan
u.p. Bag. P2PL
Lampiran : - di
Hal : Permohonan Pengadaan Vaksin HBIg Tempat

Sehubungan dengan adanya pelayanan pemeriksaan HBsAg di Puskesmas Ibun, dan terdapat
pasien yang menunjukkan hasil positif pada pemeriksaan tersebut, maka untuk itu kami
mengajukan permohonan vaksin HBIg sebanyak 1 vial untuk pasien dengan HBsAg reaktif
sebagai berikut :

No Nama Umur Alamat Tafsiran Lahir

1 Sani 32 tahun Kp Tisdingin RT 02 RW 01 22 September 2022
Rosmiati Desa Dukuh Kec. Ibun

Demikian surat pemohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannnya terima kasih.

Dikeluarkan di : Ibun
Pada tanggal : 15 Agustus 2022

Kepala Puskesmas Ibun

H. Candra Sopiana, S.Kep

NIP. 19820427 200501 1 005