PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CINUNUK
Jln. Raya Cinunuk No.175 Kecamatan Cileunyi (022)63700281
E-Mail : pkmcnunuk_kabbandung@yahoo.co.id

No : Cinunuk, 1 Maret 2023

Lamp : -

Hal : Permintaan Vaksin HBIg Kepada:

Penanggung jawab Program Hepatitis

Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung

di

tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan ditemukannya pasien ibu hamil yang positif Hepatitis setelah
dilakukan pemeriksaan HBSAg di Puskesmas Cinunuk, maka dengan ini kami mengajukan
permintaan vaksin HBIg.

Adapun rinciannya sebagai berikut:

No Nama Vaksin Jumlah Permintaan Keterangan

1. HBIg 1 buah Vaksin untuk : Bayi Ny. Anggun Risky
Sobana
Alamat : Kp. Babakan Cikeruh RT 02
RW 14 Desa Cimekar
Kecamatan Cileunyi
Kabupaten Bandung

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas segala perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih.

Kepala Puskesmas Cinunuk

dr. Yan Elfi

NIP. 19780103 200904 2 006