Surat Keluar Ke Desa

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
UPTD PUSKESMAS CIBINONG

Alamat : Jl. Raya Cibinong-Sindangbarang Kec. Cibinong Cianjur 43271
Email : pkmcbn2013@gmail.com
Nomor : 005/ /Pusk.Cbn

Lampiran :
Perihal : Undangan
Kepada
Yth. Para Karyawan Puskesmas Cibinong
di
TEMPAT
Sehubungan banyaknya hal yang perlu dimusyawarahkan, maka dengan ini kami
akan mengadakan lokmin bulanan yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 16 Januari 2018
Jam : 08.00 wib s/d selesai
Tempat : Aula Puskesmas Cibinong
Mengingat pentingnya hal tersebut dimohon semua karyawan hadir tepat pada
waktunya, bagi penanggungjawab program untuk membawa hasil rekapan pelaporan
tahun 2017.
Demikian surat undangan ini, atas perhatian dan kehadirannya kami ucapkan
terima kasih.
Cibinong, 11 Januari 2018

Kepala Puskesmas Cibinong,
MISRADI, SKM.,M.Kes
NIP. 196207070 198312 1 001
Tembusan :
1. Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab. Cianjur
2. Yth. Bapak Camat Cibinong.
Nomor : 441/ /Pusk.Cbn/2018

Lampiran :
Perihal : Undangan Pertemuan Advokasi Alokasi
Dana Desa Bagi UKBM Perwilayah
Kepada Yth
1. Kepala Desa Sukamekar
2. Kepala Desa Pamoyanan
di
TEMPAT
Berdasarkan surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kab. Cianjur nomor :

441/0069/Kesmas/2018 tanggal 09 Januari 2018 perihal seperti pada pkok surat diatas,
Sehubungan dengan hal tersebut diatas Kepala Desa Sukamekar dan Kepala Desa
Pamoyanan untuk hadir pada acara Pertemuan Advokasi Anggaran Dana Desa Bagi
UKBM Perwilayah, yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Selasa
Tempat : Desa Bojonglarang Kec. Cijati
terima kasih.

MISRADI, SKM.,M.Kes
NIP. 196207070 198312 1 001
Tembusan :
Yth. Bapak Camat Cibinong.

Lampiran :
Perihal : Undangan Pertemuan Pembinaan
Sekolah Sehat Perwilayah.
Kepada Yth
1. Kepala SMAN I Cibinong
2. Kepala SMPN 2 Cibinong
3. Kepala SDN Sekarwangi
4. Kepala TKN Pembina Cibinong
di
TEMPAT
Berdasarkan surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kab. Cianjur nomor :

441/0067/Kesmas/2018 tanggal 09 Januari 2018 perihal seperti pada pkok surat diatas,
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, Para Kepala Sekolah untuk

menghadirkan Guru/Pengelola UKS masing-masing pada acara Pertemuan
Pembinaan Sekolah Sehat Perwilayah yang akan dilaksanakan pada:
Hari : Selasa
Tempat : Desa Bojonglarang Kec. Cijati
terima kasih.

MISRADI, SKM.,M.Kes
NIP. 196207070 198312 1 001
Tembusan :
Yth. Kepala UPTD Pendidikan Kec. Cibinong.
Unit Kerja : Puskesmas Cibinong
No Golongan Jumlah
1. IV/d
2. IV/c
3. IV/b
4. IV/a 1
5. III/d 2
6. III/c 4
7. III/b 1
8. III/a 1
9. II/d 3
10. II/c 6
11. II/b 2
12. II/a
13. I/d
14. I/c 1
15. I/b
SURAT TUGAS
Nomor : 870/54 Kepeg Pusk. Cbn 2018
Kepala UPTD Puskesmas Cibinong Kecamatan Cibinog Kabupaten Cianjur,

dengan ini menugaskan kepada :
1. Nama : dr. Juliandi

NIP/Reg. : 873.32.03.14.1.011
Pangkat/Golongan : .-.
Jabatan : Dokter Umum
2. Nama : Deti Hadyati, AMd. Kep

NIP : 19820406 201409 2 001
Pangkat/Golongan : Pengatur II/c
Jabatan : Perawat Perempuan
3. Nama : M. Abdul Qodir Chibi, S.Kep.Ners

NIP : -.-
Pangkat/Golongan : -.-
Jabatan : Perawat Laki-laki
4. Nama : Erna Suminar, SKM

NIP : -.-
Jabatan : Laboratorium
5. Nama : Deris Ariyanto, S.Kep. Ners

NIP : -.-
Jabatan : Siskohates
Isi Tugas : Tim Petugas Kesehatan Haji pada UPTD Puskesmas

Cibinong
Berlaku mulai tanggal : 23 januari 2018 sampai ada perubahan kembali
Demikian surat tugas ini diuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dilaksanakan sebagaimana mestinya.

MISRADI, SKM.,M.Kes
NIP. 196207070 198312 1 001

Lampiran :
Perihal : Usulan Kegiatan pada Musrenbang
Tingkat Kecamatan.
Kepada :
Yth. Bapak Camat Kepala Wilayah
Kec. Cibinong
di
TEMPAT
Sehubungan dengan adanya kebutuhan masyarakat tentang sarana prasarana

Puskesmas sebagai Fasilitas Kesehatan yang ada di Wilayah Kec. Cibinong.
Untuk itu kami dari Puskesmas Cibinong Kec. Cibinog mengajukan usulan
kegiatan pembangunan baru maupun rehabitasi sarana prasarana untuk fasilitas
kesehatan, adapun usulan tersebut tercantum dalam lampiran surat ini.
Demikian usulan ini, kami sampaikan sebagai bahan pertimbangan selanjutnya.

MISRADI, SKM.,M.Kes
NIP. 196207070 198312 1 001
Daftar Usulan Keiatan Pembangunan Fasilitas Kesehatan
Puskesmas Cibinong tahun 2019
No Nama Kegiatan Baru Rehab berat Ket.
1. Pembangunan Puskesmas Rawat Inap 1 -
2. Pustu Padsuka - 1
3. Pustu Cimaskara - 1
4. Rumah Dinas 2 unit - 1
Jumlah 1 3

MISRADI, SKM.,M.Kes
NIP. 196207070 198312 1 001
Nomor : 005/ /Pusk.Cbn

Lampiran :
Perihal : Undangan Sosialisai ORI
Kepada
Yth. Baka/Ibu Karyawan /Karyawati
UPTD Puskesmas Cibinong
di
TEMPAT
Dalam rangka pelaksanaan ORI (Outbreak Response Immunization ) di Wilayah

Kerja Puskesmas Cibinong, maka dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir
pada acara sosialisasi pelaksanaan ORI yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 13 Maret 2018
Tempat : Aula UPTD Puskesmas Cibinong
Mengingat pentingnya hal tersebut dimohon kehadiran Bapak/Ibu tepat pada

waktunya.
terima kasih.
Cibinong, 09 Maret 2018

IMAS ROHIMAH, AMd.Keb

NIP. 19711119 199003 2 005
Tembusan :
Nomor : 441/ /Pusk.Cbn/III/2018

Lampiran :
Perihal : Undangan Sosialisasi ORI
Kepada Yth.
1. Kepala SMK Pamoyanan
2. Kepala SMAN Padasuka
3. Kepala MAN Pamoyanan
4. Kepala SMPN 1 Cikangkareng
5. Kepala SMPN Padasuka
6. Kepala MTs Cikangkareng
di
TEMPAT
Sehubungan akan diadakannya pelaksanaan ORI (Outbreak Response

Immunization ) di Wilayah Kerja Puskesmas Cibinong, maka dengan ini kami akan
mengadakan soislisasi pelaksanaan ORI yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Kamis
Tempat : Bale Desa Cimaskara
Dengan adanya hal tersebut diatas, mohon para Kepala Sekolah menugaskan 1
orang Guru Pembina UKS untuk mengikuti pada kegiatan tersebut, peserta diharapkan
hadir tepat pada waktunya.
terima kasih.


NIP. 19711119 199003 2 005
Tembusan :
3. Yth. Koordinator UPTD Pendidikan Kec. Cibinong

Lampiran :
Kepada Yth.
1. Kepala SDN Desa Cimaskara
2. Kepala SDN Desa Pamoyanan
3. Kepala SDN Desa Padasuka
4. Kepala SDN Desa Mekarmukti
di
TEMPAT

Hari : Kamis
Tempat : Bale Desa Ciamaskara
Dengan adanya hal tersebut diatas, mohon para Kepala Sekolah menugaskan 1
orang Guru Pembina UKS untuk mengikuti pada kegiatan tersebut, peserta diharapkan
hadir tepat pada waktunya.
terima kasih.


NIP. 19711119 199003 2 005
Tembusan :

Lampiran :
Perihal : Persiapan Deklarasi STBM
dan Pra SMD Desa Sukajadi.
Kepada.
Yth. Bapak Kepala Desa Sukajadi
di
TEMPAT
Dengan ini kami beritahukan bahwa kami dari Puskesmas Cibinong akan
mengdakan Periapan Deklarasi STBM dan Pra SMD yang akan dilaksanakan pada:
Hari : Senin
Tempat : Bale Desa Sukajadi
Dengan adanya hal tersebut diatas, mohon Kepala Desa untuk menghadirkan
para Ketua Rt, para Ketua RW dan 1 orang Ketua Kader tiap Posyandu.
terima kasih.


NIP. 19711119 199003 2 005
Tembusan :

Lampiran :
Perihal : Undangan Pelaksanaan MMD
Kepada.
Yth. Bapak Kepala Desa Cimaskara
di
TEMPAT
mengdakan pelaksanaan Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) yang akan
dilaksanakan pada:
Hari : Selasa
para Ketua Rt, para Ketua RW dan 1 orang Ketua Kader Posyandu (tiap Posyandu 1
orang).
terima kasih.


NIP. 19711119 199003 2 005
Tembusan :

Lampiran :
Kepada Yth.
1. Bapak Kepala Desa Pamoyanan
2. Kepala Kepala Desa Padasuka
3. Kepala Kepala Desa Mekarmukti
di
TEMPAT
dilaksanakan pada:
Hari : Selasa
Dengan adanya hal tersebut diatas, mohon para Kepala Desa untuk
menghadirkan para 1 orang Ketua orang Ketua Kader Posyandu ( tiap posyandu 1
orang)
terima kasih.


NIP. 19711119 199003 2 005
Tembusan :

Lampiran :
Kepada Yth.
Yth. Bapak/Ibu Kepala .....................................
...................................................................
di
TEMPAT

Hari : Kamis
Tempat : Bale Desa Ciamaskara
Dengan adanya hal tersebut diatas, mohon Bapak/Ibu Kepala Sekolah

menugaskan 1 orang Guru Pembina UKS untuk mengikuti pada kegiatan tersebut,
peserta diharapkan hadir tepat pada waktunya.
terima kasih.


NIP. 19711119 199003 2 005
Tembusan :
SURAT PERNYATAAN
(Ketua Rukun Tetangga)
Yang bertanda tangan dibawah ini kami :
Nama : ..................................... .............

Temoat tg lahir : ....................................................
Jabatan : Ketua RT ............... Rw ............
Alamat : ......................................................
Menerangkan :
Jumlah Jiwa : ......................................................
Jumlah KK : ......................................................
Jumlah Rumah : ......................................................
Jumlah Jamban : ......................................................
Akses Sanitasi : ......................................................
Dengan ini menyatakan bahwa di RT kami sudah tidak dijumpai kotoran manusia di
sembarang tempat.
Demikian surat pernyataan ini akmi buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya..
............................., .......................... 2018

Ketua RT,
......................................................
SURAT PERNYATAN
Assalamu’alaikum, Wr. Wb
Bismillaahirrohmaanirrohim
Yang bertanda tangan dibawah :
1. Nama :
2. Pekerjaan :
3. Orang Tua dari :
4. Kelas :
Dengan ini menyatakan bahwa anak saya diizinkan / tidak dizinkan*)
mengikuti kegiatan penyuntikan Difteri yang diselenggrakan Puskesmas
Cibinong di ................................................................ Kec. Cibinong Kab.
Cianjur.
Cibinong, ................................. 2018

Yang membuat pernyataan,
.........................................
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERNYATAN
Assalamu’alaikum, Wr. Wb
Bismillaahirrohmaanirrohim
Yang bertanda tangan dibawah :
1. Nama :
2. Pekerjaan :
3. Orang Tua dari :
4. Kelas :
Dengan ini menyatakan bahwa anak saya diizinkan / tidak dizinkan*)
mengikuti kegiatan penyuntikan Difteri yang diselenggrakan Puskesmas
Cibinong di ................................................................ Kec. Cibinong Kab.
Cianjur.
Cibinong, ................................. 2018

Yang membuat pernyataan,
.........................................

Lampiran :
Kepada Yth.
Yth. Bapak Kepala Desa Sukajadi
di
TEMPAT
dilaksanakan pada:
Hari : Kamis
Tempat : Bale Desa Sukajadi
Semua Kader Posyandu
terima kasih.


NIP. 19711119 199003 2 005
Tembusan :

Surat Keluar Ke Desa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keluar Ke Desa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

UPTD PUSKESMAS CIBINONG

Nomor : 005/ /Pusk.Cbn

Cibinong, 11 Januari 2018

Nomor : 441/ /Pusk.Cbn/2018

Berdasarkan surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kab. Cianjur nomor :

Cibinong, 18 Januari 2018

Nomor : 441/ /Pusk.Cbn/2018

Berdasarkan surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kab. Cianjur nomor :

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, Para Kepala Sekolah untuk

Cibinong, 18 Januari 2018

Kepala UPTD Puskesmas Cibinong Kecamatan Cibinog Kabupaten Cianjur,

1. Nama : dr. Juliandi

2. Nama : Deti Hadyati, AMd. Kep

3. Nama : M. Abdul Qodir Chibi, S.Kep.Ners

4. Nama : Erna Suminar, SKM

5. Nama : Deris Ariyanto, S.Kep. Ners

Isi Tugas : Tim Petugas Kesehatan Haji pada UPTD Puskesmas

Cibinong, 22 Januari 2018

Nomor : 441/ /Pusk.Cbn/2018

Sehubungan dengan adanya kebutuhan masyarakat tentang sarana prasarana

Demikian usulan ini, kami sampaikan sebagai bahan pertimbangan selanjutnya.

Cibinong, 25 Januari 2018

No Nama Kegiatan Baru Rehab berat Ket.

1. Pembangunan Puskesmas Rawat Inap 1 -

4. Rumah Dinas 2 unit - 1

Cibinong, 25 Januari 2018

Nomor : 005/ /Pusk.Cbn

Dalam rangka pelaksanaan ORI (Outbreak Response Immunization ) di Wilayah

Mengingat pentingnya hal tersebut dimohon kehadiran Bapak/Ibu tepat pada

Cibinong, 09 Maret 2018

IMAS ROHIMAH, AMd.Keb

Nomor : 441/ /Pusk.Cbn/III/2018

Sehubungan akan diadakannya pelaksanaan ORI (Outbreak Response

Cibinong, 14 Maret 2018

IMAS ROHIMAH, AMd.Keb

Nomor : 441/ /Pusk.Cbn/III/2018

Sehubungan akan diadakannya pelaksanaan ORI (Outbreak Response

Cibinong, 19 Maret 2018

IMAS ROHIMAH, AMd.Keb

Nomor : 441/ /Pusk.Cbn/III/2018

Cibinong, 14 Maret 2018

IMAS ROHIMAH, AMd.Keb

Nomor : 441/ /Pusk.Cbn/III/2018

Cibinong, 19 Maret 2018

IMAS ROHIMAH, AMd.Keb

Nomor : 441/ /Pusk.Cbn/III/2018

Cibinong, 19 Maret 2018

IMAS ROHIMAH, AMd.Keb

Nomor : 441/ /Pusk.Cbn/III/2018

Sehubungan akan diadakannya pelaksanaan ORI (Outbreak Response

Dengan adanya hal tersebut diatas, mohon Bapak/Ibu Kepala Sekolah

Cibinong, 19 Maret 2018

IMAS ROHIMAH, AMd.Keb

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

Nama : ..................................... .............

............................., .......................... 2018

Cibinong, ................................. 2018

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

Cibinong, ................................. 2018

Nomor : 441/ /Pusk.Cbn/III/2018

Cibinong, 26 Maret 2018