PENGKAJIAN PASIEN RISIKO JATUH

No. Dokumen : /SOP/I/2022

No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : Mei
2022
Halaman :½
UPTD
Puskesmas
IMAS ROHIMAH.,STT.,MKes
Cibinong NIP. 19711119 1991103 2005

1. Pengertian Pengkajian pasien risiko jatuh adalah sebuah proses untuk

menilai dan mengevaluasi pasien yang mempunyai risiko
jatuh

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk

pengkajian pasien risiko jatuh.

3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Cibinong Nomor

080/Pkm.Cbn/1/2022 Tahun 2022 tentang Prioritas
peningkatan mutu pelayanan dan pencapaian sasaran
keselamatanpasien dan PPI
4. Referensi a. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien,
b. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit,
5. Prosedur / a. Petugas jaga menggunakan panduan pengkajian risiko
Langkah- jatuh pada pasien baru berupa:
Langkah 1) Morse Fall Scale untuk pasien dewasa(>18
tahun-<60 tahun)
2) Humpty Dumpty Scale untuk pasien anak yang
berusia >12-18 tahun
b. Petugas jaga memberi tanda resiko jatuh pada rekam
medis pasien,
c. Petugas jaga memberi penanda resiko tinggi jatuh
berupa gelang identifikasi (gelang warna kuning):
1) Dewasa : skor ≥ 51
2) Anak : skor ≥ 12
d. Petugas jaga melakukan tatalaksana tindakan
pencegahan jatuh sesuai kriteria Morse/humpty
dumpty,
e. Petugas jaga memberikan edukasi pada pasien dan
keluarga pasien dengan resiko jatuh untuk tidak
mengubah posisi pengaman bed tanpa seijin petugas,
f. Petugas jaga melakukan pemantauan terhadap pasien
dengan resiko jatuh secara berkala sesuai kondisi
pasien.
6. Diagram Alir
PASIEN
BARU anak

7. Unit Terkait a. Unit Pengobatan Umum

b. Unit Gawat Darurat.
c. Unit Lansia
8. Dokumen Rekam medis
Terkait .
9. Rekaman
Historis No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Perubahan Diberlakukan
 FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH
UPTD PUSKESMAS CIBINONG

No RM : Hari, Tanggal :
Nama : Jam :
Jenis Kelamin : Alamat :
Tanggal Lahir :

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA

BERDASARKAN PENILAIAN Skala Jatuh Morse / Morse Falls Scale (MFS)

Skoring 1 Skoring 2 Skoring 3

NO PENGKAJIAN SKALA Saat Tanggal Tanggal
masuk
Riwayat jatuh : Apakah pasien Tidak 0
1. pernah jatuh dalam 3 bulan
Ya 25
terakhir ?
Diagnosa sekunder : Apakah Tidak 0
2. pasien memiliki lebih dari satu
Ya 15
penyakit ?
Alat Bantu jalan :
0
- Bed rest / dibantu perawat
3. - Kruk / tongkat / walker 15
- Berpegangan pada benda-
30
benda di sekitar
Terapi Intravena : apakah saat Tidak 0
4.
ini pasien terpasang infus ? Ya 20
Gaya berjalan / cara berpindah :
- Normal / bed rest / immobile 0
(tidak dapat bergerak sendiri)
5.
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan / tidak normal
20
(pincang / diseret)
Status Mental
- Pasien menyadari kondisi 0
6. dirinya
- Pasien mengalami
15
keterbatasan daya ingat
Total Nilai
Paraf dan nama petugas yang menilai

Keterangan :

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak Berisiko 0 – 24 Perawatan dasar
Risiko Rendah 25 – 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko Tinggi  51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko
tinggi
(memakai gelang berwarna Kuning)
 FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH
UPTD PUSKESMAS CIBINONG

No RM : Hari, Tanggal :
Nama : Jam :
Jenis Kelamin : Alamat :
Tanggal Lahir :

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN ANAK (PEDIATRI)

BERDASARKAN PENILAIAN Skala Risiko Jatuh Humpty Dumpty

Parameter Kriteria Nilai Skor

< 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
Usia
7 – 13 tahun 2
 13 tahun 1
Laki – laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi,
3
Diagnosis anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dan sebagainya).
Gangguan perilaku / psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Gangguan
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Kognitif
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Riwayat jatuh / bayi dietakkan di tempat tidur dewasa 4
Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan di
Faktor 3
tempat tidur bayi / perabot rumah
Lingkungan
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area di luar rumah sakit 1
Dalam 24 jam 3
Pembedahan/
Dalam 48 jam 2
Sedasi/
Anestesi >48 jam atau tidak menjalani
1
pembedahan/sedasi/anestasi
Penggunakan multipel : sedatif, obat hipnosis, barbiturat,
3
Penggunaan fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretik, narkose
medikamentosa Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi 1
Jumlah Skor Humpty Dumpty

Keterangan :
Skor asesmen risiko jatuh (skor minimum 7 dan skor maksimum 23).

Skor Risiko
7 – 11 Rendah
 12 Tinggi
 FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH
UPTD PUSKESMAS CIBINONG

No RM : Hari, Tanggal :
Nama : Jam :
Jenis Kelamin : Alamat :
Tanggal Lahir :

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN LANSIA (GERIATRI)

BERDASARKAN PENILAIAN Skala Risiko Jatuh Ontario Modified Sratify –
Sydney Scoring
Keterangan
Parameter Skrining Jawaban Skor
Nilai
Apakah pasien datang ke rumah sakit
Ya / Tidak Salah satu
Riwayat karena jatuh?
jawaban ya =
Jatuh Jika tidak, apakah pasien mengalami
Ya / Tidak 6
jatuh dalam 2 bulan terakhir ini?
Apakah pasien delirium? (tidak dapat Ya / Tidak
membuat keputusan, pola pikir tidak
terorganisir, gangguan daya ingat)
Salah satu
Status Apakah pasien disorientasi? (salah Ya / Tidak
jawaban ya =
Mental menyebutkan waktu, tempat atau
14
orang)
Apakah pasien mengalami agitasi? Ya / Tidak
(ketakutan, gelisah dan cemas)
Apakah pasien memakai kacamata? Ya / Tidak
Apakah pasien mengeluh ada Ya / Tidak Salah satu
Penglihatan penglihatan buram? jawaban ya =
Apakah pasien mempunyai glaukoma, Ya / Tidak 1
katarak atau degenerasi makula?
Apakah terdapat perubahan perilaku Ya / Tidak
Kebiasaan
berkemih? (frekuensi, urgensi, Ya = 2
berkemih
inkontinensia, nokturia)
Transfer Mandiri (boleh menggunakan alat 0
(dari bantu jalan)
tempat tidur Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) 1 Jumlahkan
ke kursi atau dalam pengawasan nilai transfer
dan Memerlukan bantuan yang nyata (2 2 dan
kembali ke orang) mobilitas.
tempat Tidak dapat duduk dengan seimbang, 3 Jika nilai total
tidur) perlu bantuan total 0 – 3, maka
Mandiri (boleh menggunakan alat 0 skor = 0. Jika
bantu jalan) nilai total 4 –
Berjalan dengan bantuan 1 orang 1 6, maka skor
Mobilitas = 7.
(verbal / fisik)
Menggunakan kursi roda 2
Immobilisasi 3
Total Skor
Keterangan :

Skor Risiko
0–5 Rendah
6 – 16 Sedang
17 – 30 Tinggi
 ASESMEN RISIKO JATUH HARIAN

Bulan : Sko Tanggal Tanggal Tanggal Tangga

r l
Faktor risiko (berikan tanda cek ()
pada keluhan yang dimiliki pasien)
Usia > 70 tahun
Lingkungan asing (tidak familiar)
Gangguan penilaian dalam ambulasi /
ransfer
Mengalami kejadian jatuh dalam 2
minggu terakhir
Delirium / disorientasi
Gaya berjalan tidak stabil /
keterbatasan gerak
Inkontinensia urine
Adanya pingsan atan hipotensi
ortostatik
Riwayat gangguan pola tidur
Gangguan penglihatan /
pendengaran
Berjalan dibantu orang lain
Keterbatasan aktivitas
Tidak memakai alas kaki saat turun
dari tempat tidur
Mengkonsumsi obat-obatan dibawah
ini:
TOTAL SKOR
Beri tanda cek () mengenai obat
yang dikonsumsi :
Psikotropika
Diuretic
Antihipertensi
Anti-Parkinson
Opioid
Hipnotik
Kardiovaskuler
Anti-ansietas
Laksatif
Kebutuhan alat : (beri tanda cek ()
pada alat yang dibutuhkan)
*Walker / wheeled walker (R, S, T)
*Tongkat / quad cane (R, S, T)
Wedge / pommel cushion (bantalan)
(R, S, T)
Dudukan toilet yang ditinggikan (R, S,
T)
Karpet / Tikar anti-licin (R, S, T)
Lap buddy (S, T)
Alarm tempat tidur (S, T)
Gait belt (S, T)
Kategori Risiko Jatuh (R, S, T)
Inisial Petugas

Kategori risiko jatuh :

Skor Risiko
0–4 Rendah
(R)
5–8 Sedang
(S)
9 Tinggi (T)

FORMAT SCORING RESIKO PASIEN JATUH

KETERANGAN KRITERIA SCORE
Usia 60 – 70 2
>70 1
Status Mental* Bingung terus-menerus 2
 Kadang-kadang bingung 4
Penurunan tingkat kooperatif 2
Riwayat jatuh dalam 1 – 2 kali 2
1 (satu) bulan Berulang 3
terakhir
Eliminasi Pakai kateter / Ostomi 1
Kebutuhan eliminasi dibantu 3
Incontinensia / Urgency 5
Gangguan 1
penglihatan*
Mobilisasi Tidur berbaring di tempat tidur / duduk dikursi 3
Gaya berjalan , melangkah lebar 1
Kehilangan keseimbangan berdiri / berjalan* 1
Penurunan koordinasi otot 1
Kesukaran berjalan, sempoyongan 1
Menggunakan alat bantu : Kruk, Walker 1
Obat beresiko Menggunakan 1 obat 1
(lihat daftar dibawah) Menggunakan 2 atau lebih 2
Hospitalisasi 3 hari dirawat sejak masuk / dirujuk 2
2 hari pembedahan atau melahirkan 2
Menggunakan alat IV line 1
Therapy anti embiolitik 1
Total Score 43

Daftar Obat :
o Alkohol o Anti Kejang o Diaretic
o Psycotropica o Antihistamin o Sedative
o Benzodiazeplines o Naracotic o Hypodlicemic Agent
o Antihypertensi

Keterangan :
Pasien diobservasi selama 24 jam jika hasil score >10 atau yang diberi tanda (*)
pasien tersebut beresiko jatuh. Lakukan tindakan pencegahan (patient safety).