BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Keselamatan Pasien sudah diakui sebagai suatu prioritas

dalam pelayanan kesehatan, sejak tahun 2007, ketika Sir Liam

Donaldson, Chairman WHO World Alliance For Patient Safety

meresmikan “Nine Live Saving Patient Safety Solution”. Pada

perkembangannya, dunia perumahsakitan di Indonesia melalui

PERSI, KKPRS Nasional, KARS dan Departemen Kesehatan

mensosialisasi program Keselamatan Pasien selama kurun waktu

tahun 2006-2007 diberbagai kota di Indonesia.

Proses perbaikan mutu dan pelayanan kesehatan di RSUD

Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak adalah dengan mengidentifikasi

faktor resiko Keselamatan Pasien yang mungkin terjadi,

menganalisa dan kemudian menerapan solusi perbaikan dan tindak

lanjutnya, diikuti dengan monitoring dan evaluasi dengan sistem.

RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak secara kontinu

melaksanakan perbaikan untuk selalu meningkatkan mutu dan

keselamatan pasien. Untuk mengidentifikasi faktor resiko

keselamatan pasien tim PMKP membentuk tim Manajemen Risiko

yang terdiri dari beberapa staf layanan.

1
B. Tujuan

1. Tujuan Umum:

Menciptakan lingkungan kerja yang aman, sehat dan

produktif untuk petugas RSUD Sultan Abdul Aziz Syah

Peureulak, pasien, pengunjung/pengantar pasien, masyarakat

dan lingkungan sekitar RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak.

2. Tujuan Khusus:

a. Membentuk kelompok kerja atau tim sebagai penanggung

jawab kegiatan Manajemen Risiko di RSUD Sultan Abdul

Aziz Syah Peureulak

b. Mengidentifikasi potensi bahaya/risiko dan cara

pengendaliannya

c. Menyusun rencana kerja Manajemen Risiko di RSUD Sultan

Abdul Aziz Syah Peureulak

d. Melaksanakan kegiatan Manajemen Risiko di RSUD Sultan

Abdul Aziz Syah Peureulak

e. Melaksanakan monitoring dan evaluasi kegiatan Manajemen

Risiko di RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak.

2
 BAB II

HASIL LAPORAN

Pelaksanaan laporan manejemen risiko triwulan III ini di RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak Aceh Timur sebagaimana dalam
perencanaan dilakukan terhadap unit dengan hasil sebgai berikut :

A. Laporan Kasus Kejadian Potensial Cedera

INSIDEN DIRSUD SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK KABUPATEN ACEH TIMUR
BULAN JULI s/d OKTOBER TAHUN 2019

Jenis Tipe Subtipe Unit Dampak Probabilitas Band Resiko

N Tanggal Skor Rangkin
Insiden RTL
o Insiden inside Resiko g Resiko
Insiden Insiden Terjadi Terkait 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 L M H E
n

Kerusakan Alat (
1 01-07-2019 KPC Poli Anak √ √ 5 1
Plan Light )

Poli
Keterlambatan
2 04-07-2019 KPC Penyakit √ √ 5 4
Status Pasien
Dalam

Tidak
3 15-07-2019 Tersediannya KPC RPDW √ √ 5 1
Kertas EKG

3
 Keterlambatan
4 28-07-2019 Masuk Dokter KPC Poli Anak Poli Anak √ √ 5 4
Spesialis di Poli

Keterlambatan
5 29-07-2019 KPC poli anak RM √ √ 5 4
Status Pasien

Tumpahan
darah pasien di
6 12-08-2019 dental unit pada KPC Poli Gigi √ √ 4 1
saat pencabutan
gigi

Poli
Keterlambatan
7 16-08-2019 KPC Penyakit √ √ 5 4
Status Pasien
Dalam

Keterlambatan
8 21-08-2019 Masuk Dokter KPC Poli Anak Poli Anak √ √ 5 4
Spesialis di Poli

4
 Keterlambatan
9 29-08-2019 KPC poli obgyn RM √ √ 5 4
Status Pasien

Status Pasien
10 05-09-2019 KPC Poli Bedah √ √ 5 1
Tidak Ada Map

Keterlambatan
11 12-09-2019 Masuk Dokter KPC Poli Paru Poli Anak √ √ 5 2
Spesialis di Poli

Kamar Mandi
12 17-09-2019 KPC RPDW IPRS √ √ 5 1
Pasien Sumbat

Tidak
13 19-09-2019 Tersediannya KPC RPDW √ √ 5 1
Kertas EKG

Keterlambatan
Poli Peny.
14 20-09-2019 Masuk Dokter KPC √ √ 5 4
Dalam
Spesialis di Poli

15 28-09-2019 Listrik mati KPC Fisioterapi Fisioterapi √ √ 5 1

5
 Plang tempat
16 02-10-2019 KPC RPDW RPDW √ √ 5 1
tidur rusak
Tidak
17 09-10-2019 Tersediannya KPC RPDW √ √ 5 1
Kertas EKG

Keterlambatan
Poli Peny.
18 18-10-2019 Masuk Dokter KPC √ √ 5 1
Dalam
Spesialis di Poli

6
 B. GRAFIK JUMLAH KASUS KPC

Grafik Jumlah Kasus KPC

DI RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak
Bulan Juli s/d Oktober
7 Tahun 2019
6 6
5 5
4 4
3 3
2
1
0
Juli Agustus September oktober
Jumlah Kasus KPC 5 4 6 3

Analisa Grafik :

Dari grafik diatas dapat dilihat bahwa jumlah kasus Kpc tertinggi pada bulan januari dengan jumlah 8 kasus dan terendah pada bulan

Oktober dengan jumlah 3 kasus.

7
 BAB III
PENUTUP

A. KESIMPULAN

1. Jumlah kasus KPC tertinggi terdapat pada bulan September

2. Dari 18 kasus KPC semua kasus pada brand risiko Medium

B. SARAN

Masing – masing unit pelaksana mohon untuk menindaklanjuti

resiko, kesulitan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan. dan

diharapkan kepada penanggung jawab agar lebih tanggap terhadap

kajadian KPC yang terjadi unit masing-masing dan segera melapor ke

TIM Manejemen Risiko.

C. RENCANA TINDAK LANJUT

1. Koordinasi dengan Tim Mutu dan Direktur RSUD Sultan Abdul Aziz

Syah Peureulak untuk membahas rencana perbaikan kinerja

berikutnya.

2. Menghimbau kepada seluruh PIC agar melaporkan setiap KPC 2x24

jam

8
 3. Menindaklanjuti setiap kejajdian yang dilaporkan oleh PIC unit

4. Membuat usulan peralatan untuk menunjang pelaksanaan kegiatan

Peureulak, 12 November 2019

Ketua Komite Mutu dan Ketua Sub Manejemen Risiko
Keselamatan Pasien

NURDILA DAMAYANTI,S.ST.MKM ADE SAVITRY, SKM

NIP. 19820525 200504 2 001

Mengetahui;
Direktur
RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak

dr. MUNAWWIR,Sp.B
Pembina Tk I / Nip. 19730322 200212 1 002