PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR Nama :

RSUD SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK No. RM :

Jl. Monisa No. 1 Telp/ Fax. (0646) 31008 – 531428 Ruangan :
PEUREULAK Tgl.Lahir : □ LK □ Pr

FORMULIR EDUKASI TERINTEGRASI

Intruksi : Berikan tanda cheks list(√) pada kotak yang sesuai, dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga
PERSIAPAN EDUKASI PENERIMA INFORMASI
Bahasa □ Indonesia □ Inggris □ Daerah :.................... □ Lain-lain ...................
Kebutuhan Penterjemah □ Ya □ Tidak □ □
Pendidikan □ SD □ SLTP □ SLTA □ S1-S3
Baca dan Tulis □ Baik □ Kurang □ □
Tipe Pembelajaran □ verbal □ Tulisan □ □
Hambatan Edukasi □ Tidak ada □ Penglihatan terganggu □ Hambatan bahasa,( ) ya ( □ Motivasi kurang
)tidak
□ Kognisi terbatas □ Pendengaran □ Hambatan Emosi □ Keterbatasan Fisik
terganggu

KEBUTUHAN EDUKASI Penerima Edukasi METODE MEDIA EVALUASI

TOPIK EDUKASI Edukator TINGKAT EDUKASI EDUKASI PEMBELAJARAN
Tanggal

Tanggal
Edukasi

Edukasi
Pasien /Hub Keluarga Tana Nama & Tana PEMAHAMAN

Re-
tangan Profesi tangan AWAL
1. Hak dan Kewajiban  Pasien □ Edukasi Baru □ Lisan /Diskusi □ leaflet □ Pemahaman secara
 Pasangan □ Edukasi Ulangan □ Tulisan □ Booklet verbal/ sydah mengerti
Pasien /kelg (isteri/suami) □Demontrasi □Lembar Balik □Demontrasi ulang
 Orang Tua □ Lainlain.. □ Video □Butuh penguatan
(Petugas Rekam Medik/  Saudara Kandung ....................... (audio visual) ( re- edukasi)
CO)  Lain-lain:

2. Penyakit ; Pengertian  Pasien □ Edukasi Baru □ Lisan /Diskusi □ leaflet □ Pemahaman secara
 Pasangan □ Edukasi Ulangan □ Tulisan □ Booklet verbal/ sydah mengerti
penyakit,tanda (isteri/suami) □Demontrasi □Lembar Balik □Demontrasi ulang
&gejala,penatalak  Orang Tua □ Lainlain.. □ Video □Butuh penguatan
sanaan  Saudara Kandung ....................... (audio visual) ( re- edukasi)
 Lain-lain:
(DPJP)
1/3

IRI-003n
KEBUTUHAN EDUKASI Penerima Edukasi METODE MEDIA EVALUASI
TOPIK EDUKASI Edukator TINGKAT EDUKASI EDUKASI PEMBELAJARAN

Tanggal

Tanggal
Edukasi

Edukasi
Pasien /Hub Keluarga Tana Nama & Tana PEMAHAMAN

Re-
tangan Profesi tangan AWAL
3. Obat:Manfaat dan Efek  Pasien □ Edukasi Baru □ Lisan /Diskusi □ leaflet □ Pemahaman secara
 Pasangan □ Edukasi Ulangan □ Tulisan □ Booklet verbal/ sydah mengerti
samping obat yang (isteri/suami) □Demontrasi □Lembar Balik □Demontrasi ulang
diberikan)  Orang Tua □ Lainlain.. □ Video □Butuh penguatan
 Saudara Kandung ....................... (audio visual) ( re- edukasi)
(DPJP/Farmasi )  Lain-lain:

4. Gizi :program diet dan  Pasien □ Edukasi Baru □ Lisan /Diskusi □ leaflet □ Pemahaman secara
 Pasangan □ Edukasi Ulangan □ Tulisan □ Booklet verbal/ sydah mengerti
nutrisi (isteri/suami) □Demontrasi □Lembar Balik □Demontrasi ulang
 Orang Tua □ Lainlain.. □ Video □Butuh penguatan
 Saudara Kandung ....................... (audio visual) ( re- edukasi)
(Dietisien)  Lain-lain:
5. Resiko Jatuh  Pasien □ Edukasi Baru □ Lisan /Diskusi □ leaflet □ Pemahaman secara
 Pasangan □ Edukasi Ulangan □ Tulisan □ Booklet verbal/ sydah mengerti
(isteri/suami) □Demontrasi □Lembar Balik □Demontrasi ulang
 Orang Tua □ Lainlain.. □ Video □Butuh penguatan
(Perawat IGD )  Saudara Kandung ....................... (audio visual) ( re- edukasi)
 Lain-lain:

6. Resiko nyeri :  Pasien □ Edukasi Baru □ Lisan /Diskusi □ leaflet □ Pemahaman secara
 Pasangan □ Edukasi Ulangan □ Tulisan □ Booklet verbal/ sydah mengerti
Manajemen nyeri (isteri/suami) □Demontrasi □Lembar Balik □Demontrasi ulang
 Orang Tua □ Lainlain.. □ Video □Butuh penguatan
( Perawat Ruangan )  Saudara Kandung ....................... (audio visual) ( re- edukasi)
 Lain-lain:
7. HAND HYGIENE  Pasien □ Edukasi Baru □ Lisan /Diskusi □ leaflet □ Pemahaman secara
 Pasangan □ Edukasi Ulangan □ Tulisan □ Booklet verbal/ sydah mengerti
(isteri/suami) □Demontrasi □Lembar Balik □Demontrasi ulang
 Orang Tua □ Lainlain.. □ Video □Butuh penguatan
( Perawat Ruangan )  Saudara Kandung ....................... (audio visual) ( re- edukasi)
 Lain-lain:
8. Prosedur Perawatan  Pasien □ Edukasi Baru □ Lisan /Diskusi □ leaflet □ Pemahaman secara
 Pasangan □ Edukasi Ulangan □ Tulisan □ Booklet verbal/ sydah mengerti
Spesifik : perawatan (isteri/suami) □Demontrasi □Lembar Balik □Demontrasi ulang
luka, tehnik pemberian  Orang Tua □ Lainlain.. □ Video □Butuh penguatan
obat topikal,suntik  Saudara Kandung ....................... (audio visual) ( re- edukasi)
insulin,dll  Lain-lain:

( Perawat Ruangan )

2/3
IRI-003n
 KEBUTUHAN EDUKASI Penerima Edukasi METODE MEDIA EVALUASI
TOPIK EDUKASI Edukator TINGKAT EDUKASI EDUKASI PEMBELAJARAN

Tanggal

Tanggal
Edukasi

Edukasi
Pasien /Hub Keluarga Tanda Nama & Tana PEMAHAMAN

Re-
tangan Profesi tangan AWAL
9. Penggunaan peralatan  Pasien □ Edukasi Baru □ Lisan /Diskusi □ leaflet □ Pemahaman secara
 Pasangan □ Edukasi Ulangan □ Tulisan □ Booklet verbal/ sydah mengerti
medik (isteri/suami) □Demontrasi □Lembar Balik □Demontrasi ulang
 Orang Tua □ Lainlain.. □ Video □Butuh penguatan
( Perawat )  Saudara Kandung ....................... (audio visual) ( re- edukasi)
 Lain-lain:
10. Penggunaan peralatan  Pasien □ Edukasi Baru □ Lisan /Diskusi □ leaflet □ Pemahaman secara
 Pasangan □ Edukasi Ulangan □ Tulisan □ Booklet verbal/ sydah mengerti
medik (isteri/suami) □Demontrasi □Lembar Balik □Demontrasi ulang
 Orang Tua □ Lainlain.. □ Video □Butuh penguatan
( Perawat )  Saudara Kandung ....................... (audio visual) ( re- edukasi)
 Lain-lain:
11. Tindakan/prosedur  Pasien □ Edukasi Baru □ Lisan /Diskusi □ leaflet □ Pemahaman secara
 Pasangan □ Edukasi Ulangan □ Tulisan □ Booklet verbal/ sydah mengerti
kedokteran yang tidak (isteri/suami) □Demontrasi □Lembar Balik □Demontrasi ulang
membutuhkan informed  Orang Tua □ Lainlain.. □ Video □Butuh penguatan
consent tertulis  Saudara Kandung ....................... (audio visual) ( re- edukasi)
( lingkari )  Lain-lain:
1. Infus
2. Kateter
3. EKG
4. NGT
5. Perawatan Luka
6. Lain-lain, sebutkan
(DPJP/Perawat)
12. ......................................  Pasien □ Edukasi Baru □ Lisan /Diskusi □ leaflet □ Pemahaman secara
 Pasangan □ Edukasi Ulangan □ Tulisan □ Booklet verbal/ sydah mengerti
...................................... (isteri/suami) □Demontrasi □Lembar Balik □Demontrasi ulang
......................................  Orang Tua □ Lainlain.. □ Video □Butuh penguatan
......................................  Saudara Kandung ....................... (audio visual) ( re- edukasi)
......................................  Lain-lain:
( .................................)
13. ......................................  Pasien □ Edukasi Baru □ Lisan /Diskusi □ leaflet □ Pemahaman secara
 Pasangan □ Edukasi Ulangan □ Tulisan □ Booklet verbal/ sydah mengerti
...................................... (isteri/suami) □Demontrasi □Lembar Balik □Demontrasi ulang
......................................  Orang Tua □ Lainlain.. □ Video □Butuh penguatan
......................................  Saudara Kandung ....................... (audio visual) ( re- edukasi)
......................................  Lain-lain:
( .................................)
3/3 IRI-003n
3/4
KEBUTUHAN EDUKASI Penerima Edukasi METODE MEDIA EVALUASI
TOPIK EDUKASI Edukator TINGKAT EDUKASI EDUKASI PEMBELAJARAN

Tanggal

Tanggal
Edukasi

Edukasi
Pasien /Hub Keluarga Tana Nama & Tana PEMAHAMAN

Re-
tangan Profesi tangan AWAL
14. ......................................  Pasien □ Edukasi Baru □ Lisan /Diskusi □ leaflet □ Pemahaman secara
......................................  Pasangan □ Edukasi Ulangan □ Tulisan □ Booklet verbal/ sydah mengerti
(isteri/suami) □Demontrasi □Lembar Balik □Demontrasi ulang
......................................  Orang Tua □ Lainlain.. □ Video □Butuh penguatan
......................................  Saudara Kandung ....................... (audio visual) ( re- edukasi)
......................................  Lain-lain:
( .................................)
15. ......................................  Pasien □ Edukasi Baru □ Lisan /Diskusi □ leaflet □ Pemahaman secara
......................................  Pasangan □ Edukasi Ulangan □ Tulisan □ Booklet verbal/ sydah mengerti
(isteri/suami) □Demontrasi □Lembar Balik □Demontrasi ulang
......................................  Orang Tua □ Lainlain.. □ Video □Butuh penguatan
......................................  Saudara Kandung ....................... (audio visual) ( re- edukasi)
......................................  Lain-lain:
( .................................)
16. ......................................  Pasien □ Edukasi Baru □ Lisan /Diskusi □ leaflet □ Pemahaman secara
......................................  Pasangan □ Edukasi Ulangan □ Tulisan □ Booklet verbal/ sydah mengerti
(isteri/suami) □Demontrasi □Lembar Balik □Demontrasi ulang
......................................  Orang Tua □ Lainlain.. □ Video □Butuh penguatan
......................................  Saudara Kandung ....................... (audio visual) ( re- edukasi)
......................................  Lain-lain:
( .................................)
17. ......................................  Pasien □ Edukasi Baru □ Lisan /Diskusi □ leaflet □ Pemahaman secara
......................................  Pasangan □ Edukasi Ulangan □ Tulisan □ Booklet verbal/ sydah mengerti
(isteri/suami) □Demontrasi □Lembar Balik □Demontrasi ulang
......................................  Orang Tua □ Lainlain.. □ Video □Butuh penguatan
......................................  Saudara Kandung ....................... (audio visual) ( re- edukasi)
......................................  Lain-lain:
( .................................)
18. ......................................  Pasien □ Edukasi Baru □ Lisan /Diskusi □ leaflet □ Pemahaman secara
......................................  Pasangan □ Edukasi Ulangan □ Tulisan □ Booklet verbal/ sydah mengerti
(isteri/suami) □Demontrasi □Lembar Balik □Demontrasi ulang
......................................  Orang Tua □ Lainlain.. □ Video □Butuh penguatan
......................................  Saudara Kandung ....................... (audio visual) ( re- edukasi)
......................................  Lain-lain:
( .................................)
4/4 IRI-003n