Melayni Setulus Hati

Jl. Pongtiku No. 02 Telp (0426) – 2324515 Mamuju Sulawesi Barat

RM

FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN Nama Lengkap :

KELUARGA No. RM :
Diisi oleh: Dokter/Perawat/Dietisien/Farmasi/Rehab Medik Tanggal Lahir :
DATA PASIEN EDUKASI :
Tinggal bersama : Edukasi diberikan kepada :
Suami/istri Anak Keluarga lain Pasien Orang tua Keluarga(Suami/istri) Lain-lain,……………...
Orang tua Sendiri Bicara : Normal Gangguan bicara
Suku : Bahasa sehari-hari : Indonesia Daerah,…..…… Asing,………………
Mandar Bugis Perlu penterjemah : Tidak Ya,bahasa………………………
Toraja Jawa Baca dan tulis : Bisa Tidak
Makassar Lain-lain,………… Bahasa isyarat : Ya Tidak
Status perkawinan : Tingkat pendidikan : TK SD SMP SMA Diploma Sarjana
Kawin Belum kawin Lain-lain
Janda Duda Agama : Islam Protestan Katolik Hindu Budha Lain-lain
Hambatan : Tingkat pengetahuan tentang kesehatan pasien :
Ada Tidak Paham Kurang paham Tidak paham
Pendengaran Emosi Nilai-nilai pasien dan budaya : Modern Konvensional
Penglihatan Bicara Merokok : Ya Tidak
Memori hilang Alkoholik Konsumsi alcohol : Ya Tidak
Motivasi kurang/buruk Fisik lemah Kesediaan menerima edukasi : Ya Tidak,alasan………………………...
Secara fisiologis tidak mampu belajar Cara edukasi : Lisan Tulisan
Kebutuhan edukasi :
Keterangan : Hak untuk berpartisipasi pada proses pelayanan
: Beri tanda “√” atau “O” Proses pemberian informed consent
Edukasi diberikan kepada : Penggunaan alat medis yang aman
P = Pasien K = Keluarga L = Lain-lain Cuci tangan yang benar
Metode/cara edukasi : : Rujukan edukasi
1 = Demonstrasi 2 = Diskusi Prosedur pemeriksaan penunjang
3 = Tulisan/leaflet/handout Diet dan nutrisi
Frekuensi Edukasi : Manajemen nyeri
1 = Edukasi ke-1 2 = Re-edukasi ke-2/3dst Bahaya merokok
Evaluasi respon : Kondisi kesehatan, diagnosa pasti dan penatalaksanaannya
1 = Tidak mengerti 2 = Menyatakan paham Penggunaan obat secara efektif dan aman, efek samping serta interaksinya
3 = Mampu menjelaskan Teknik rehabilitasi
4 = Mampu demonstrasi / simulasi Lain-lain,……………………………..
Nama Pengkaji : .............................................. Profesi : .......................... Tanda tangan : .............................................
Tanggal : .............................................. Jam : .............................................
Peneri- Freku Evalu
ma Meto ensi asi
Tanda Tangan
Tanggal/ Isi Pendidikan Kesehatan
Pendidi de Eduka Respo
Profes kan si n
Jam
1/2/3/ Pemberi Penerima
P/K/L 1/2/3 1/2
4 Edukasi Edukasi
Penjelasan penyakit, penyebab, tanda,
gejala, prognosa dan terapi
Hasil pemeriksaan

Hasil pengobatan

Rencana penatalaksanaan

Dokter Hasil yang tidak diharapkan

Tindakan medis

Nama obat, kegunaan, cara pemberian,

efek samping dan interaksi
Perkiraan hari rawat

Komplikasi penyakit yang mungkin

terjadi
 Peneri- Freku Evalu
ma Meto ensi asi
Tanda Tangan
Tanggal/ Isi Pendidikan Kesehatan
Pendidi de Eduka Respo
Profes kan si n
Jam
1/2/3/ Pemberi Penerima
P/K/L 1/2/3 1/2
4 Edukasi Edukasi
Penundaan / terlambat pelayanan,
alasan, alternatif layanan
Manajemen nyeri farmakologi
Dokter
Manajemen nyeri intervensi

Pencegahan infeksi : cuci tangan,

etika batuk, cara buang sampah,
penggunaan APD
Penggunaan gelang/ penanda
identitas
Rencana asuhan keperawatan /
asuhan kebidanan
Hasil asuhan keperawatan / asuhan
kebidanan
Perawatan luka
Perawat /
Keamanan penggunaan alat-alat
Bidan
kesehatan (infus/ siringe pump, anti
decubitus, traksi, dsb)
Prosedur tindakan yang tidak perlu
informed consent (infus, catather,
NGT, dsb)
Manajemen nyeri non farmakologi

Distraksi / relaksasi/ guide imagery

Aturan dan cara pemakaian obat

Efek samping obat

Farmasis
Potensi interaksi obat dengan obat/
makanan

Diet dan nutrisi :

Konsultasi gizi
Nutrisionis
Pengelolaan makanan dari luar
rumah sakit

Keterapian Program dan teknik terapi :

Fisik
Fisioterapi Penerapan dan keamanan alat
Terapi wicara terapi
Pengelolaan komunikasi dan
perilaku menelan
Activity daily living

Manajemen nyeri non farmakologi:

Deep breathing exersice Heat
therapy/cold therapy Manual
therapy/electro therapy
Home program

EDUKASI KOLABORASI
Profesi : Topik :
Dokter Home care Stroke
Perawat Kemoterapi Jantung
Farmasis Radioterapi Amputasi
Nutrisionis
Donor organ
Rehab medik
Hemodialisis
Lain-lain………….