NO.

RM :
Nama Pasien :
Tgl. Lahir/Umur :

FORMULIR EDUKASI
PASIEN & KELUARGA TERINTEGRASI
PERSIAPAN EDUKASI
Bahasa  Indonesia  Inggris  Daerah :  Lain-lain :
Kebutuhan Penerjemah  Ya  Tidak
Pendidikan Pasien  SD  SLTP  D3/S1  Lain-lain :
Baca dan Tulis  Baik  Kurang
Pilihan Tipe Pembelajaran  Verbal  Tulisan
Hambatan edukasi  Tidak Ada  Penglihatan terganggu  Bahasa  Kognitif  Motivasi kurang  Budaya/Agama
 Gangguan bicara  Emosional  Fisik lemah  Pendengaran terganggu  Lain-lain :
Kesediaan Menerima Edukasi  Bersedia  Tidak Bersedia

DURASI SASARAN
TOPIK EDUKASI TGL WAKTU (Pasien/Keluarga/Lain-lain) TINGKAT METODE EDUKASI SARANA EDUKATOR EVALUASI TGL RE-

PEMAHAMAN EDUKASI EDUKASI

Hub. Dg
(Menit)
pasien AWAL
NAMA TTD NAMA TTD

1. Alternatif pelayanan di  Sudah Mengerti  Wawancara  Lisan  Sudah mengerti

luar RS Mitra Medika
 Edukasi Ulang  Demonstrasi  Lembar balik  Re-edukasi
(dr / Perawat/ Bidan)
 Hal baru  Diskusi Kelompok  Audiovisual  Re- demonstrasi

 Leaflet

2. Penjelasan tentang  Sudah Mengerti  Wawancara  Lisan  Sudah mengerti

proses pemberian
 Edukasi Ulang  Demonstrasi  Lembar balik  Re-edukasi
informed concent
(Perawat/ Bidan)  Hal baru  Diskusi Kelompok  Audiovisual  Re- demonstrasi

 Leaflet

3. Pengertian penyakit  Sudah Mengerti  Wawancara  Lisan  Sudah mengerti

(diagnosa) (dr)
 Edukasi Ulang  Demonstrasi  Lembar balik  Re-edukasi

4. Tanda, gejala &  Hal baru  Diskusi Kelompok  Audiovisual  Re- demonstrasi

penatalaksanaan penyakit  Leaflet

5. Prosedur diagnostik
 tertentu
-
-

SASARAN
(Pasien/Keluarga/Lain-lain)
TOPIK EDUKASI TGL DURASI TINGKAT METODE EDUKASI SARANA EDUKATOR EVALUASI TGL RE-

WAKTU Hub. Dg PEMAHAMAN EDUKASI EDUKASI

(Menit) pasien AWAL

NAMA TTD NAMA TTD
6. Program diet dan nutrisi  Sudah Mengerti  Wawancara  Lisan  Sudah mengerti
(Gizi)  Edukasi Ulang  Demonstrasi  Lembar balik  Re-edukasi
-  Hal baru  Diskusi Kelompok  Audiovisual  Re- demonstrasi
-  Leaflet

7. Manajemen Nyeri (dr/  Sudah Mengerti  Wawancara  Lisan  Sudah mengerti

Perawat/ Bidan)  Edukasi Ulang  Demonstrasi  Lembar balik  Re-edukasi
- Farmakologi  Hal baru  Diskusi Kelompok  Audiovisual  Re- demonstrasi
- Non Farmakologi  Leaflet

8. Penggunaan peralatan  Sudah Mengerti  Wawancara  Lisan  Sudah mengerti

medis yang efektif &  Edukasi Ulang  Demonstrasi  Lembar balik  Re-edukasi
aman  Hal baru  Diskusi Kelompok  Audiovisual  Re- demonstrasi
-  Leaflet
-
9. Cara penggunaan obat  Sudah Mengerti  Wawancara  Lisan  Sudah mengerti
yang efektif & aman (Apt)  Edukasi Ulang  Demonstrasi  Lembar balik  Re-edukasi
 Hal baru  Diskusi Kelompok  Audiovisual  Re- demonstrasi

10. Potensi efek samping  Leaflet

obat yang diberikan

11. Potensi interaksi obat

dengan obat

12. Teknik Rehabilitasi (dr)  Sudah Mengerti  Wawancara  Lisan  Sudah mengerti
a.Terapi okupasi  Edukasi Ulang  Demonstrasi  Lembar balik  Re-edukasi
b.Fisioterapi  Hal baru  Diskusi Kelompok  Audiovisual  Re- demonstrasi
c.Terapi wicara/menelan  Leaflet
d.Bimbingan rehabilitasi
 e.

13. Hal-hal yang tidak

diharapkan atau tidak
terduga
(dr/ Perawat/ Bidan)