No.

RM
FORMULIR
EDUKASI PASIEN Nama : ..
DAN KELUARGA
Tgl. Lahir : .................................................
TERINTEGRASI A
Ruang/Kelas : ................................/..............
INSTRUKSI :Beri tanda centang () pada asesmen awal edukasi. Tulis tanggal dan isi kolom yang tersedia dengan kode
angka yang sesuai. Beri tanda centang ()pada materi sesuai dengan edukasi yang diberikan. Bubuhkan tanda tangan
dan nama terang edukator dan penerima edukasi.
PENERIMA TINGKAT AGAMA DAN PENDIDIKAN BAHASA KESEDIAAN
EDUKASI PEMAHAMAN KEYAKINAN Tidaksekolah Indonesia MENERIMA
1. Pasien 1. Sudah Islam SD Daerah INFORMASI
2. Keluarga Mengerti
Kristen SMP Asing Bersedia
3. ............... 2. Edukasi
Ulang Katolik SMA ................... Tidakbersedia
3. Hal Baru Hindu Sarjana
METODE SARANA Budha HAMBATAN KETERBATASAN EVALUASI
1. Audio EDUKASI Konghuchu EMOSIONAL FISIK/KOGNITIF 1. Re-Edukasi
2. Demonstrasi 1. Brosur
.............. Tidak Ada Tidak Ada 2. Re-Demonstrasi
3. Lisan 2. Booklet 3. Sudah mengerti
4. Tulisan 3. Lembar
Ada:. Ada:.
5. Visual balik
4. Audio visual
Tingkat pemahaman
PenerimaEdukasi

Nama dan TTD

Tgl. Re-edukasi
Hari/Tanggal

Evaluasi
Metode

Sarana
awal

PENJELASAN EDUKASI : TOPIK EDUKASI

Edukator Penerima

DOKTER
Penjelasan penyakit, penyebab, tanda, gejala,
prognosis
Hasil pemeriksaan dan hasil pengobatan
Tindakan dan terapi
Tindakan Medis (operasi)
Nama dan kegunaan obat high alert (contoh :
kemoterapi)
Perkiraan hari rawat
Penjelasan komplikasi yang mungkin terjadi
Penundaan/terlambat pelayanan, alasan,
alternative layanan
.........................................................................
PERAWAT/BIDAN
Pendidikan kesehatan tentang ............................
Hasil asuhan perawatan
Pemasangan gelang
Penanganan &cara perawatan di rumah
Perawatan luka
Keamanan penggunaan alat kesehatan (infus
pump, siring pump, injeksi insulin dsb)
Prosedur tindakan/kedokteran yang tidak perlu
informed consent (infus line, foley catather,
NGT, dsb)
Penundaan/terlambat pelayanan, alasan,
alternative layanan
..............................................................................
.
 No. RM

Tgl. Re-edukasi
Namadan TTD

Evaluasi
PENJELASAN EDUKASI : TOPIK EDUKASI
Edukator Penerima

FARMASI
Alergi Obat
Nama Obat dan Kegunaan
Aturan pemakaian dan dosis
Jumlah obat dan cara penyimpanan
Potensi interaksi obat dengan makanan

AHLI GIZI
Diet dan Nutrisi
Konsultasi gizi setelah perawatan
Alergi makanan
..
.....
MANAJEMEN NYERI
Farmakologi: obat oral/injeksi/sedasi
Non farmakologi: perawatan latihan nafas
dalam, metode lain:
..
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Cara cuci tangan
Etikabatuk
Membuang sampah dan toileting

REHABILITASI MEDIS
Chest Fisioterapi
Oral Fisioterapi
Stimulasi motorik
Rehabilitasi post stroke
....
PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG
Radiologi
Laboratorium
.
ADMISI
Hak dan kewajiban pasien dan keluarga
Hak privasi pasien
Penjelasan kenaikan kelas perawatan
Aturan pelayanan dan pengurusan Jaminan
Jam konsultasi, biaya, tata tertib, fasilias RS
.
ROHANIAWAN
Bimbingan rohani
Konseling spiritual akhir hayat
..