Tgl Status Informasi/ Edukasi yang Metode Pemberi Penerima Edukasi/ Verivikasi
Jam Rawat Diberikan KIE KIE
Durasi & Nama & Nama &
Waktu Lokasi TT TT Ps/
Keluarga
Dokter Umum Diskusi Sudah mengerti
Penjelasan penyakit Ceramah Mampu
Penyebab Demonstrasi mendemonstrasikan
Tanda dan gejala Praktik Re-edukasi
Hasil pemeriksaan Langsung Re-demonstrasi
penunjang Leaflet Re tgl.....................
Tindakan
penatalaksanaan
Perkiraan hari rawat
Penjelasa komplikasi
yang mungkin terjadi
...................................
...................................
...................................