Anda di halaman 1dari 1

BUKTI PEMBERIAN KOMUNIKASI INFORMASI EDUKASI (KIE)

Tgl Status Informasi/ Edukasi yang Metode Pemberi Penerima Edukasi/ Verivikasi
Jam Rawat Diberikan KIE KIE
Durasi & Nama & Nama &
Waktu Lokasi TT TT Ps/
Keluarga
Dokter Umum  Diskusi Sudah mengerti
 Penjelasan penyakit  Ceramah Mampu
 Penyebab  Demonstrasi mendemonstrasikan
 Tanda dan gejala  Praktik Re-edukasi
 Hasil pemeriksaan Langsung Re-demonstrasi
penunjang  Leaflet Re tgl.....................
 Tindakan
penatalaksanaan
 Perkiraan hari rawat
 Penjelasa komplikasi
yang mungkin terjadi
 ...................................
 ...................................
 ...................................

Dokter Umum  Diskusi Sudah mengerti


 Penjelasan penyakit  Ceramah Mampu
 Penyebab  Demonstrasi mendemonstrasikan
 Tanda dan gejala  Praktik Re-edukasi
 Hasil pemeriksaan Langsung Re-demonstrasi
penunjang  Leaflet Re tgl.....................
 Tindakan
penatalaksanaan
 Perkiraan hari rawat
 Penjelasa komplikasi
yang mungkin terjadi
 ...................................
 ...................................
 ...................................

Dokter Umum  Diskusi Sudah mengerti


 Penjelasan penyakit  Ceramah Mampu
 Penyebab  Demonstrasi mendemonstrasikan
 Tanda dan gejala  Praktik Re-edukasi
 Hasil pemeriksaan Langsung Re-demonstrasi
penunjang  Leaflet Re tgl.....................
 Tindakan
penatalaksanaan
 Perkiraan hari rawat
 Penjelasa komplikasi
yang mungkin terjadi
 ...................................
 ...................................
 ...................................

Anda mungkin juga menyukai