RS MITRA HUSADA IDENTIFIKASI PASIEN

Jl. Raya Siliwangi No. 151 Ciawigebang No. RM :

Kuningan Telp. (0232) 878560 Nama :
Tgl. Lahir/ Umur/JK : ............................................. L / P *)
Ruang/ Kelas : ................................../
(sticker / label pasien)

CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI

A. PENGKAJIAN
Pendidikan :  SD  SMP  SMA Perguruan Tinggi ............................
Keyakinan dan nilai-nilai lainnya :  Islam  Kristen  Katolik  Hindu  Budha  Lainnya ..................
Bahasa yang digunakan : .............................
Keterbatasan fisik dan kognitif :  Ada
Hambatan Emosional dan motivasi :  Ada
Kesediaan untuk menerima informasi :  bersedia  tidak bersedia
Kemampuan membaca :  bisa  tidak bisa

B. PENGKAJIAN TENTANG KEBUTUHAN PEMBELAJARAN PASIEN DAN KELUARGA

 Penyakitnya  Manajemen nyerinya  Perawatannya
 Nutrisinya/ Diet  Pengobatannya & info Alat Medis  Rehabilitasi Medik

C. RENCANA, PELAKSANAAN & PENCATATAN PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA

Tgl, Jam Status Pemberi KIE Penerima KIE
Durasi Rawat & Informasi/ Edukasi yang diberikan Metode Nama & Nama & Tanggal Evaluasi/ Verifikasi
Waktu Lokasi Tanggal Pasien/ Keluarga
DOKTER SPESIALIS/ DOKTER UMUM
 Penjelasan Penyakit  Diskusi  Sudah mengerti
 ..........................................  Ceramah  Mampu
 ..........................................  Demonstrasi mendemontrasikan
 ..........................................  Praktik  Re-edukasi/
Langsung Re-demontrasi
  Re tgl ................
HAK PASIEN DAN KELURGA
 Penjelasan Hak Pasien dan Keluarga  Diskusi  Sudah mengerti
 Informasi tentang Profesional Pemberi  Ceramah  Mampu
asuhan ( PPA )  Demonstrasi mendemontrasikan
 ..........................................  Re-edukasi/
 Praktik
Langsung Re-demontrasi
  Re tgl ................
GELANG IDENTITAS /GELANG
RESIKO  Diskusi  Sudah mengerti
 Gelang Identitas
 Ceramah  Mampu
 Gelang Resiko
 Demonstrasi mendemontrasikan
 .........................................  Re-edukasi/
 Praktik
Langsung Re-demontrasi
 Leaflet  Re tgl ................
NUTRISI
 Status Gizi dan Pelayanan makanan  Diskusi  Sudah mengerti
RS  Ceramah  Mampu
 Diet Selama Perawatan Perawatan
 Demonstrasi mendemontrasikan
 Diet Untuk Di Rumah  Re-edukasi/
 Praktik
 Diet Khusus Re-demontrasi
Langsung
 .........................................  Leaflet  Re tgl ................
MANAJEMEN NYERI
 Farmakologi  Diskusi  Sudah mengerti
 Non - Farmakologi  Ceramah  Mampu
 ..........................................  Demonstrasi mendemontrasikan
 ..........................................  Praktik  Re-edukasi/
Langsung Re-demontrasi
 Leaflet  Re tgl ................
PELAYANAN KEROHANIAN
 Bimbingan Rohani  Diskusi  Sudah mengerti
 Konseling Rohani  Ceramah  Mampu
 ..........................................  Demonstrasi mendemontrasikan
 ..........................................  Praktik  Re-edukasi/
Langsung Re-demontrasi
 Leaflet  Re tgl ................
FARMASI
 Nama Obat dan Kegunaannya  Diskusi  Sudah mengerti
 Aturan Pemakaian dan Dosis Obat  Ceramah  Mampu
 Jumlah obat yang di berikan  Demonstrasi mendemontrasikan
 Efek samping obat  Praktik  Re-edukasi/
 Kontra indikasi obat Langsung Re-demontrasi
 Interaksi obat dan makanan  Leaflet  Re tgl ................
Tgl, Jam Status Pemberi KIE Penerima KIE
Durasi Rawat & Informasi/ Edukasi yang diberikan Metode Nama & Nama & Tanggal Evaluasi/ Verifikasi
Waktu Lokasi Tanggal Pasien/ Keluarga
REHABILITASI MEDIK
 Okupasiterapi  Diskusi  Sudah mengerti
 Fisioterapi  Ceramah  Mampu
 Terapiwicara  Demonstrasi mendemontrasikan
 Ortotikprostetik  Praktik  Re-edukasi/
 Inhalasi Langsung Re-demontrasi
 Chestterapy  Leaflet  Re tgl ................
 Diatermi
 US
 Tens
MANAJEMEN RISIKO JATUH
 Informasi gelang risiko  Diskusi  Sudah mengerti
 Pencegahan jatuh  Ceramah  Mampu
 Tanda di TT  Demonstrasi mendemontrasikan
 Faktor-faktor risiko jatuh  Praktik  Re-edukasi/
 .......................................... Langsung Re-demontrasi
  Re tgl ................
KEBERSIHAN TANGAN / CUCI
TANGAN  Diskusi  Sudah mengerti
 Tujuan dan kapan harus cuci tangan
 Ceramah  Mampu
 Cara cuci tangan dengan sabun dan
 Demonstrasi mendemontrasikan
langkah  Re-edukasi/
 Praktik
 Cuci tangan berbasis alkohol
Langsung Re-demontrasi
 .........................................  Re tgl ................
 Leaflet

 Diskusi  Sudah mengerti

 .........................................  Ceramah  Mampu
 .........................................  Demonstrasi mendemontrasikan
 .........................................  Praktik  Re-edukasi/
 ......................................... Langsung Re-demontrasi
 Leaflet  Re tgl ................

 Diskusi  Sudah mengerti

 .........................................  Ceramah  Mampu
 .........................................  Demonstrasi mendemontrasikan
 .........................................  Praktik  Re-edukasi/
 ......................................... Langsung Re-demontrasi
 Leaflet  Re tgl ................
PERENCANAAN PULANG
1. Jadwal kontrol ke dokter  Diskusi  Sudah mengerti
 Hari / tgl / jam :
 Ceramah  Mampu
 No Pendaftaran
 Demonstrasi mendemontrasikan
2.Dokumen yang di bawa pulang  Re-edukasi/
 Praktik
 Buku catatan medis pasien
Langsung Re-demontrasi
 Surat keterangan sakit  Re tgl ................
 Leaflet
 Resume medis
 Hasil pemeriksaan penunjang:
Lab/Ro/USG,Lain-lain .........................
 Rencana pemeriksaan penunjang :
Lab/RO
 Lain – lain ........................................
3.Obat – obat yang dibawa pulang
dengan cara penggunaan :
a. ....................................................
b. ....................................................
c. ....................................................
4.Penekes untuk rumah
 Perawatan diri ( mandi,BAB,BAK )
 Perawatan luka
 Pemberian nutrisi dengan NGT
 Pemantauan diet
 Pemantauan pemberian obat
 Perawatan payudara
 Perawatan bayi di rumah
 Latihan fisik lanjutan
 Pendampingan tenaga khusus di
rumah
 Penanganan dan perawatan di
rumah :.................................................
.......
 .........................................................
 .........................................................
 .........................................................
 Jika ada kegawatan hubungi RS
No tlpn ............................................