KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA UTARA

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING TINGGI

Jln. Pahlawan No. 17 Tebing Tinggi 20633

RM 2.3a

Nomor RM :

Nama : …………………………
EDUKASI TERINTEGRASI
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
PASIEN DAN KELUARGA
(Dilakukan segera dalam 48 jam setelah pasien Tanggal Lahir :
masuk)
Umur : Hari/Bulan/Tahun

A. IDENTIFIKASI KESIAPAN EDUKASI

Pendidikan
Bahasa yang digunakan Kemampuan Baca Tulis
……………………
…………………………………… Baik Kurang
…………
Hambatan Dalam Menerima Edukasi
Tidak Ada Gangguan Gangguan Bahasa
Penglihatan Pendengaran Gangguan Lain .............
Gangguan
Bicara
Emosional Buta Huruf Motivasi Fisik
Motivasi Kognitif
Kesediaan pasien / keluarga Ya Tidak Ttd :
menerima informasi Alasannya: ……………………….
Assesmen edukasi :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
B. PELAKSANAAN EDUKASI
Penerima
Kebutuhan Tgl/ Pemahaman Metode Materi Edukator Evaluasi
Edukasi RTL
Edukasi Jam Awal Edukasi Edukasi (Ttd/Nama) Hasil
(Ttd/Nama)

Proses  Memahami  Individu  Leaflet  Paham  1

 Kelompok  Booklet  Cukup  2
Penyakit  Re Edukasi
 Diskusi  Lembar  Belum  3
 Re Demo
Pengertian  Ceramah/TJ balik paham
 Hal baru  Demo  Audiovisual
tanda/gejala
Penatalak-  Memahami  Individu  Leaflet  Paham  1
 Re Edukasi  Kelompok  Booklet  Cukup  2
sanaan
 Re Demo  Diskusi  Lembar  Belum  3
Penyakit  Hal baru  Ceramah/TJ balik paham
 Demo  Audiovisual

Prosedur/  Memahami  Individu  Leaflet  Paham  1

 Re Edukasi  Kelompok  Booklet  Cukup  2
Diagnostik/
 Re Demo  Diskusi  Lembar  Belum  3
Penunjang  Hal baru  Ceramah/TJ balik paham
 Demo  Audiovisual
……………
Persetujuan  Memahami  Individu  Leaflet  Paham  1
 Re Edukasi  Kelompok  Booklet  Cukup  2
Tindakan
 Re Demo  Diskusi  Lembar  Belum  3
Kedokteran  Hal baru  Ceramah/TJ balik paham
 Demo  Audiovisual

Efek  Memahami  Individu  Leaflet  Paham  1

 Re Edukasi  Kelompok  Booklet  Cukup  2
Samping
 Re Demo  Diskusi  Lembar  Belum  3
Obat  Hal baru  Ceramah/TJ balik paham
 Demo  Audiovisual

Interaksi  Memahami  Individu  Leaflet  Paham  1

 Re Edukasi  Kelompok  Booklet  Cukup  2
Obat &
 Re Demo  Diskusi  Lembar  Belum  3
Makanan  Hal baru  Ceramah/TJ balik paham
 Demo  Audiovisual

Manajemen  Memahami  Individu  Leaflet  Paham  1

 Re Edukasi  Kelompok  Booklet  Cukup  2
Nyeri F/ NF
 Re Demo  Diskusi  Lembar  Belum  3
(lingkari)  Hal baru  Ceramah/TJ balik paham
 Demo  Audiovisual

Modifikasi  Memahami  Individu  Leaflet  Paham  1

 Re Edukasi  Kelompok  Booklet  Cukup  2
Gaya Hidup
 Re Demo  Diskusi  Lembar  Belum  3
(Lifestyle)  Hal baru  Ceramah/TJ balik paham
 Demo  Audiovisual

Nutrisi & Diet  Memahami  Individu  Leaflet  Paham  1

 Re Edukasi  Kelompok  Booklet  Cukup  2
 Re Demo  Diskusi  Lembar  Belum  3
 Hal baru  Ceramah/TJ balik paham
 Demo  Audiovisual

Pemberian  Memahami  Individu  Leaflet  Paham  1

Obat  Re Edukasi  Kelompok  Booklet  Cukup  2
 Re Demo  Diskusi  Lembar  Belum  3
……………
 Hal baru  Ceramah/TJ balik paham
…  Demo  Audiovisual

Perawatan  Memahami  Individu  Leaflet  Paham  1

 Re Edukasi  Kelompok  Booklet  Cukup  2
Luka
 Re Demo  Diskusi  Lembar  Belum  3
 Hal baru  Ceramah/TJ balik paham
 Demo  Audiovisual

Perawatan  Memahami  Individu  Leaflet  Paham  1

 Re Edukasi  Kelompok  Booklet  Cukup  2
Kulit
 RE Demo  Diskusi  Lembar  Belum  3
(Pencegahan  Hal baru  Ceramah/TJ balik paham
 Demo  Audiovisual
Iritasi/
Decubitus)
Program  Memahami  Individu  Leaflet  Paham  1
 Re Edukasi  Kelompok  Booklet  Cukup  2
Rehabilitasi
 Re Demo  Diskusi  Lembar  Belum  3
TO/ FT/ TW  Hal baru  Ceramah/TJ balik paham
 Demo  Audiovisual

Cuci Tangan  Memahami  Individu  Leaflet  Paham  1

 Re Edukasi  Kelompok  Booklet  Cukup  2
yang Benar
 Re Demo  Diskusi  Lembar  Belum  3
 Hal baru  Ceramah/TJ balik paham
 Demo  Audiovisual

Pencegahan  Memahami  Individu  Leaflet  Paham  1

 Re Edukasi  Kelompok  Booklet  Cukup  2
Penularan
 Re Demo  Diskusi  Lembar  Belum  3
Penyakit  Hal baru  Ceramah/TJ balik paham
 Demo  Audiovisual

Teknik Batuk  Memahami  Individu  Leaflet  Paham  1

 Re Edukasi  Kelompok  Booklet  Cukup  2
Efektif &
 Re Demo  Diskusi  Lembar  Belum  3
Etika Batuk  Hal baru  Ceramah/TJ balik paham
 Demo  Audiovisual

Penggunaan  Memahami  Individu  Leaflet  Paham  1

 Re Edukasi  Kelompok  Booklet  Cukup  2
Alat
 Re Demo  Diskusi  Lembar  Belum  3
Kesehatan  Hal baru  Ceramah/TJ balik paham
 Demo  Audiovisual
……………
Perawatan  Memahami  Individu  Leaflet  Paham  1
 Re Edukasi  Kelompok  Booklet  Cukup  2
Setelah di
 Re Demo  Diskusi  Lembar  Belum  3
Rumah  Hal baru  Ceramah/TJ balik paham
 Demo  Audiovisual