KUSUMA HOSPITAL NO.

RM :
Jl. Bonorogo No. 03 Pamekasan 69323
NAMA :
Telp (0324) 323054 HP 0823 0183 4080
TGL.LAHIR :

PEMBERIAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA INTEGRASI

INSTRUKSI : Beri tanda check (√) pada kotak yang sesuai (dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga)
PERSIAPAN EDUKASI
Bahasa : Indonesia Inggris Daerah : ………………… Lain-lain :
…………………
Kebutuhan Penterjemah : n Ya Tidak
Pendidikan Pasien : SD SLTP SLTA S1 Lain-lain :
………….
Baca dan Tulis : Baik Kurang
Pilihan tipe pembelajaran : Verbal Non Verbal
Hambatan edukasi : Tidak ada Penglihatan terganggu Gangguan bicara Kognitif terbatas Motivasi kurang Budaya/Agama/Spiritual
Emosional Pendengaran terganggu Bahasa Fisik lemah Lain-lain :
………….
Kesediaan menerima edukasi : Bersedia Tidak bersedia
Diisi oleh Dokter/Keperawatan/Keterapian Fisik/Tenaga Gizi/Apoteker/Fisioterapi/Tenaga Kesehatan lain (sesuai topic edukasi)
SASARAN

RE-EDUKASI
(Pasien/Keluarga/Lain- EDUKATOR
TANGGAL

TANGGAL
EDUKASI

DURASI lain) TINGKAT

SARANA
KEBUTUHAN EDUKASI : TOPIK EDUKASI WAKTU PEMAHAMAN METODE EDUKASI EVALUASI
EDUKASI
(Menit) AWAL
NAMA TTD NAMA TTD

1. Hak dan kewajiban pasien dan Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-edukasi
keluarga Edukasi ulang Diskusi kelompok Booklet Re-demonstrasi
Hal baru Ceramah Audiovisual Sudah Mengerti
Demonstrasi Lisan
2. Penjelasan tentang proses pemberian Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-edukasi
informed consent (dr) Edukasi ulang Diskusi kelompok Booklet Re-demonstrasi
Hal baru Ceramah Audiovisual Sudah Mengerti
Demonstrasi Lisan

3. Pengertian penyakit/diagnosis (dr) Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-edukasi

………………………………….. Edukasi ulang Diskusi kelompok Booklet Re-demonstrasi
Hal baru Ceramah Audiovisual Sudah Mengerti
…………………………………. Demonstrasi
Lisan

4. Tanda dan gejala suatu penyakit (dr)

5. Penatalaksanaan penyakit (dr)
6. Prosedur diagnostic tertentu (dr) :
- ………………………………
- ………………………………
- ………………………………

RM-09
 KUSUMA HOSPITAL
Jl. Bonorogo No. 03 Pamekasan 69323
Telp (0324) 323054 HP 0823 0183 4080

SASARAN

RE-EDUKASI
(Pasien/Keluarga/Lain- EDUKATOR

TANGGAL

TANGGAL
EDUKASI
DURASI lain) TINGKAT
SARANA
KEBUTUHAN EDUKASI : TOPIK EDUKASI WAKTU PEMAHAMAN METODE EDUKASI EVALUASI
EDUKASI
(Menit) AWAL
NAMA TTD NAMA TTD

7. Cara penggunaan obat-obatan yang Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-edukasi

efektif dan aman (Apt) Edukasi ulang Diskusi kelompok Booklet Re-demonstrasi
Hal baru Ceramah Audiovisual Sudah Mengerti
8. Potensi efek samping obat-obatan Demonstrasi Lisan
yang diberikan (Apt)
9. Potensi interaksi obat dengan obat
dan atau obat dengan makanan (Apt)
10. Program diet dan nutrisi (Gizi) : Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-edukasi
- ……………………………… Edukasi ulang Diskusi kelompok Booklet Re-demonstrasi
Hal baru Ceramah Audiovisual Sudah Mengerti
- ……………………………… Demonstrasi
Lisan
- ………………………………

11. Tanda dan gejala suatu penyakit (dr) Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-edukasi
- Farmakologi Edukasi ulang Diskusi kelompok Booklet Re-demonstrasi
- Non Farmakologi Hal baru Ceramah Audiovisual Sudah Mengerti
Demonstrasi Lisan
12. Penggunaan peralatan medis yang Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-edukasi
efektif dan aman (perawat) : Edukasi ulang Diskusi kelompok Booklet Re-demonstrasi
Hal baru Ceramah Audiovisual Sudah Mengerti
- ……………………………… Demonstrasi Lisan
- ………………………………

13. Teknik rehabilitasi (Rehab) : Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-edukasi

a. Terapi okupasi Edukasi ulang Diskusi kelompok Booklet Re-demonstrasi
b. Fisioterapi Hal baru Ceramah Audiovisual Sudah Mengerti
c. Terapi wicara dan atau menelan Demonstrasi Lisan
d. Bimbingan psikologi
e. Bimbingan petugas social medic
f. Bimbingan perawat rehabilitasi
medik
g. Orthostik dan prostetik
14. Lain-lain
a. Cuci tangan
………………………………

RM-09