FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA D RM 06

RUMAH SAKIT ISLAM SURABAYA
Jl. Jend. A. Yani 2-4 Surabaya 60243 Telp. (031) 828 4505, Fax. (031) 828 4486
SURABAYA
Website : www.rsisurabaya.com E-mail : rsiayani@yahoo.co.id
FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA RM 06
NO. REKAM MEDIS NAMA PASIEN : ( L / P ) USIA :
TANGGAL LAHIR : / / TGL KUNJUNGAN : / / Pukul :
Telah diberikan penjelasan secara jelas dan benar serta diberikan pendidikan kepada pasien dan keluarganya tentang
penyakit yang diderita oleh pasien, tindakan dan prosedur yang telah diberikan dan diperlukan, termasuk terjadinya kejadian
yang diharapkan dan tidak diharapkan.
PERSIAPAN EDUKASI/BELAJAR
Instruksi: Beri tanda check list (Ö
) pada kotak yang telah disediakan (dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga)
1 2 3 4 5
Diisi oleh Dokter /Keperawatan / Terapi Gizi / Apoteker / Tenaga Kesehatan Lain (sesuai Topik edukasi)
a. Bahasa : Indonesia Inggris Daerah ............. Lain-Lain ...........................

b. Kebutuhan Penerjemah : YA Tidak
c. Pendidikan Pasien : SD SLTP SLTA S-1 Lain-lain .........
d. Baca dan Tulis : Baik Kurang
e. Agama/Spiritual : Islam Kristen Lain-lain ................................................
f. Cara Belajar : Lisan Tulisan
g. Hambatan Edukasi : Tidak Ada Penglihatan Terganggu Bahasa Kognitif Terbatas
Motivasi Kurang Emosional Budaya/Agama/Spiritual Fisik Lemah
Pendengaran Terganggu Gangguan Bicara Lain-lain .........
h. Kesediaan Menerima Edukasi : Bersedia Tidak Bersedia
EDUKATOR /
TINGKAT
WAKTU SASARAN pasien/ keluarga
KEBUTUHAN EDUKASI PEMAHAMAN METODE EDUKASI EVALUASI
(menit) EDUKASI
AWAL (nama & ttd)
Hak dan Kewajiban Pasien Sudah mengerti wawancara leaflet mengerti

dan Keluarga Edukasi ulang diskusi kelompok brosur reedukasi
Hal baru Ceramah lembar balik Tanggal :
demonstrasi lisan / /
Penjelasan tentang proses Sudah mengerti wawancara leaflet mengerti
pemberian informed Edukasi ulang diskusi kelompok brosur reedukasi
content Hal baru Ceramah lembar balik Tanggal :
Pengertian penyakit dan Sudah mengerti wawancara leaflet mengerti

diagnosis 1 Edukasi ulang diskusi kelompok brosur reedukasi
Tanda dan gejala Sudah mengerti wawancara leaflet mengerti
penyakit1 Edukasi ulang diskusi kelompok brosur reedukasi
1
Penatalaksanaan Penyakit Sudah mengerti wawancara leaflet mengerti
Edukasi ulang diskusi kelompok brosur reedukasi
Prosedur diagnostic Sudah mengerti wawancara leaflet mengerti
tertentu1 Edukasi ulang diskusi kelompok brosur reedukasi
Cara penggunaan obat- Sudah mengerti wawancara leaflet mengerti
obatan yang efektif Edukasi ulang diskusi kelompok brosur reedukasi
dan aman1,4 Hal baru Ceramah lembar balik Tanggal :
Potensi efek samping obat- Sudah mengerti wawancara leaflet mengerti
1,4
obatan yang diberikan Edukasi ulang diskusi kelompok brosur reedukasi
Rev. 02/2015 Hal. 1/2
SURABAYA
Potensi interaksi obat Sudah mengerti wawancara leaflet mengerti

dengan obat dan atau obat Edukasi ulang diskusi kelompok brosur reedukasi
1,4
dengan makanan Hal baru Ceramah lembar balik Tanggal :
Program diet dan nutrisi1,3 Sudah mengerti wawancara leaflet mengerti
Manajemen nyeri1 Sudah mengerti wawancara leaflet mengerti

Farmakologi Edukasi ulang diskusi kelompok brosur reedukasi
Non Farmakologi Hal baru Ceramah lembar balik Tanggal :
Penggunaan peralatan Sudah mengerti wawancara leaflet mengerti
1,2
medis yang efektif & aman Edukasi ulang diskusi kelompok brosur reedukasi
Teknik Rehabilitasi1 Sudah mengerti wawancara leaflet mengerti

Terapi okupasi Hal baru Ceramah lembar balik Tanggal :
Terapi wicara dan atau demonstrasi lisan / /
menelan
Bimbingan psikologi
Bimbingan petugas
social medic
Bimbingan perawat
rehabilitasi medic
Orthosthic dan
prostetic
Penjelasan pemakaian Sudah mengerti wawancara leaflet mengerti

gelang pada pasien2 Edukasi ulang diskusi kelompok brosur reedukasi
Lain-lain : Sudah mengerti wawancara leaflet mengerti

*sebutkan hubungan keluarga dengan pasien
Rev. 02/2015 Hal. 2/2

SURABAYA
Rev. 02/2015 Hal. 3/2

FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA D RM 06

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA D RM 06

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT ISLAM SURABAYA

FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA RM 06

NO. REKAM MEDIS NAMA PASIEN : ( L / P ) USIA :

TANGGAL LAHIR : / / TGL KUNJUNGAN : / / Pukul :

a. Bahasa : Indonesia Inggris Daerah ............. Lain-Lain ...........................

Hak dan Kewajiban Pasien Sudah mengerti wawancara leaflet mengerti

Pengertian penyakit dan Sudah mengerti wawancara leaflet mengerti

Potensi interaksi obat Sudah mengerti wawancara leaflet mengerti

Manajemen nyeri1 Sudah mengerti wawancara leaflet mengerti

Teknik Rehabilitasi1 Sudah mengerti wawancara leaflet mengerti

Penjelasan pemakaian Sudah mengerti wawancara leaflet mengerti

Lain-lain : Sudah mengerti wawancara leaflet mengerti

*sebutkan hubungan keluarga dengan pasien

Rev. 02/2015 Hal. 2/2

Rev. 02/2015 Hal. 3/2

Anda mungkin juga menyukai