Jl. Dr. Cipto Mangun Kusumo No. 3 ( Jl. No.

Rekam Medik :…………………………………

H. Mencong ) Kota Tangerang 15151 Nama Lengkap :…………………………………
Telp.: 021 7301365-73454951 Tanggal Lahir :…………………………………
Jenis Kelamin :L/P
(Tempelkan stiker pasien jika tersedia)

PENANDAAN LOKASI OPERASI

Prosedur : ....................................... Tanggal : .............................................

Beri tanda √ pada lokasi yang akan di operasi menggunakan alat penanda atau marker
LAKI-LAKI WANITA

Saya menyatakan lokasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar
Nama Pasien: Nama Dokter :
Tanggal & Jam : Tanggal & Jam :

FORM-PMD-01-00