PUSKESMAS SABUTUNG RM1 4.2.REV0.

2019

FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI

IDENTITAS PASIEN NOMOR REKAM MEDIS

Nama pasien : …………………………………………………………………………

Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………

Petunjuk Umum : Beri tanda “√” pada untuk item yang dipilih
Prosedur : Tanggal Prosedur :

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.

Sabutung, ………………………….Jam……………..

Dokter Saksi Puskesmas Saksi Pasien Pasien

Nama Jelas
Tanda Tangan