PUSKESMAS SABUTUNG RM1 4.2REV0.

2019

MONITORING ANASTESI LOKAL

IDENTITAS PASIEN NOMOR REKAM MEDIS

Nama pasien : …………………………………………………………………………

Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………

Petunjuk :
Beri tanda “√” pada ⃝ pada item yang dipilih
Lingkari yang dipilih pada tanda *
Diagnosis Prabedah :

Diagnosis Pascabedah :

Tindakan medis :

Jaringan yang di eksisi/insisi :

Berat Badan : gram/kg* Tinggi Badan : cm Gol Darah :

Keadaan Tekanan Darah : mmHg Nadi : Suhu : o
C
Prabedah : Hemoglobin : gr/dL Alergi : Ya Tidak
Hemotokrit : Juta.mm3
Pemeriksaan Fisik Jalan Nafas : Normal

Abnormal :

Obat lokal anastesi yang digunakan : Diencerkan : Ya Tidak

Dosis/Jumlah Obat yang digunakan : Jenis Pengenceran : Ya Tidak

Lokasi Pemberian anastesi lokal :

Jam Pemberian :

Menggunakan Adrenalin : Ya Tidak Dosis :

Hemodinamik Waktu setelah pemberian lokal anastesi

15 30 45 60 75 90 105 120
Tekanan darah (mmhg)

Nadi (x/menit)

Suhu (°C)

Tanggal…………………….Jam…………..

(………………………………………………………….)
Tanda tangan dan nama jelas