Nama :

Nama KK :
Umur : Laki-Laki Perempuan
No. RM :
Status : BPJS/JKN/KIS Umum
No. Kartu :
Alamat :
CATATAN MEDIS GAWAT DARURAT

1. TRIAGE
Prioritas Triage : Merah Kuning Hijau Hitam / DOA

Trauma Non Trauma

Cara Pasien Datang : Sendiri Diantar : …………………………………..

2. PENGKAJIAN PERAWAT

Data Subyektif : Auto Anamesa Allo Anamnesa

Riwayat Alergi : Tidak Ya, Terhadap ………………………………

Riwayat Penyakit Dahulu :

Data Obyektif :
Keadaan Umum Baik Sedang Buruk

SKALA NYERI

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tekanan Darah : mmHg Nadi : x / menit Suhu : °C

Pernafasan : x / menit BB : Kg Saturasi O2 : %

Tanda Tangan dan Nama Lengkap Perawat : Tanggal :

Jam :
 UPTD Puskesmas Kapontori

Tanggal : Nama Dokter : Tanda Tangan :

Jam :

3. PEMERIKSAAN DOKTER

a. Anamnesa :

b. Data Objektif :

GCS : E ……………………………… M ……………………………….. V ………………………………

Normal Jika tidak normal, jelaskan Gambar Tubuh

Kepala

Mata

Mulut

Leher

Dada

Perut

Alat Gerak

Anus-Genetalia

c. Diagnosa Kerja :

……………………………………………………………………………………………………………………

d. Diagnosa Banding :

…………………………………………………………………………………………………………………..

e. Tindakan - Pengobatan :

……………………………………………………………………………………………………………………

f. Tindak Lanjut : Pulang Pulang Paksa Meninggal

Rawat Jalan Rawat Inap Rujuk

g. Kondisi Pulang Tanggal :
Jam :

UPTD Puskesmas Kapontori