PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS PRAMBONTERGAYANG
Jl.Raya Prambontergayang No.637, Soko, Tuban
T U B A N 62372

Status : Pasien 1
Tahun : NO RM :
Nama Kepala Keluarga : Tgl. Masuk :
Nomor Index KK : Jam :
Nama : Umur :
Alamat : Kelamin :
Pekerjaan : Agama :

Anamnesa : HPHT………………………………HPL……………………………………………………………..…..
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Pemeriksaan Fisik Tensi : mm/Hg Suhu : ˚C
Nadi : x/1 Menit Respirasi :
Kesadaran : GCS :
BB/ TB / Lila :
Bagian Obsgyn Tinggi FU : Pembukaan :
DJJ : Efficemen : Ketuban :
Kontraksi : U.U.K :
Riwayat penyakit yang lalu

Dianogsa ( di isi oleh Dokter pemeriksa ) Dianogsa 1

Dianogsa 2

Dokter yang memeriksa Tanda Tangan

Hasil Pemeriksaan Laboratorium ( tempel disini kalau ada )

Keadaan Penderita Keluar Cara pembayaran Tanggal Keluar :

Sembuh ( ) Bayar ( ) Jam :
Rawat Jalan ( ) Gratis ( ) Sebab - sebab kematian
Pulang Paksa ( ) Askes ( ) ( diisi bila meninggal dunia )
Dirujuk ke RS ( ) Jamkesmas ( )
Meninggal Dunia ( ) Jamkesda ( )
Melarikan diri ( ) SKTM ( )
Jampersal ( ) Dokter yang merawat

Tanda Tangan
:\Blangko Rawat Inap. Doc.