PEMERINTAH KABUPATEN BATUBARA

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS PEMATANG PANJANG
JL. Medan – Kisaran Km. 110 Desa Pematang Panjang
Kecamatan Air Putih Kabupaten Batu Bara Kode Pos 21256
Email : puskesmas_pematangpanjang@yahoo.co.id No Hp 08116002312

Label Triage : M H K NO. REKAM MEDIS

STATUS
PASIEN
RTGD NAMA :
Alamat Lengkap: No Telp :
NIK :
Riwayat Alergi : BPJS :
TTL/Umur : Jenis Pelayanan : Jenis Kelamin : Status Perkawinan : Agama : Pekerjaan :
…………….. ……………….. ……………. ………………… ……… …………….

Penanggung Jawab :……………………………… Hub. Keluarga :……………… Pekerjaan :

Keadaan Datang : Penyakit KLL Dll …………………………
Tgl Pelayanan :………………… Jam Pelayanan :
1. ANAMNESA :
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

2. PEMERIKSAAN FISIK :
Keadaan Umum :
Tekanan Darah : ……mmHg Nadi : ……..x/Menit
Respirasi : …… x/Menit Temp : ……...°C
Status Neurologis :
- GCS : E….V….M…..=
- Kesadaran :
- Kepala :

- Thoraks :

- Abdomen :

- Ekstremitas :

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

4. DIAGNOSA :

5. TERAPI : 6. TINDAKAN LANJUT :

Pulang
Di rujuk ke …………..
Meninggal, jam…….WIB

Dokter yang Merawat

(…………………………………)