PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CARITA
Jl. Raya Sumur Dawa KM 01 Ds. Tembong Kec. Carita Pos 42264
Hp. 087771140153 EMAIL : puskesmas.carita@gmail.com

LEMBAR MASUK
Tanggal : Jam : No. RM :
Nama : Nama KK :
Pasien
Umur : Umur :
Pendidikan : Pendidikan :
Agama : Agama :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat :
Pembiayaan : UMUM ASKES JKN. NO ……………………………………
JAMPERSAL JAMSOSTEK
Dikirim : Dokter Bidan Keluarga
Puskesmas Paraji Nama :
……………………………………………..
Dirawat : VK Ruang Bersalin Ruang Perawatan

Kelas : 1 2 3
Petugas yang menerima :
Dokter / Bidan
…………………………………………………………………………………………………………………………
Diagnosis masuk :

LEMBAR KELUAR
Tanggal : Jam :
Diagnosa Akhir :
Kondisi Waktu : Sembuh Mulai Sembuh
Keluar Belum Sembuh Meninggal
Cara Keluar : Perintah Dokter Pindah RS Kabur
Permintaan Sendiri Dirujuk
Terapi yang diberikan :

Dokter / Bidan yang merawat :

Anjuran :

PERNYATAAN PULANG PAKSA / DIRAWAT DITEMPAT

Yang bertanda tangan di bawah ini : …………………………………………………………………………….

………
Hubungan dengan pasien sebagai :
……………………………………………………………………………………….
Menolak pasien untuk dirawat / dirujuk (*) sesuai dengan rencana dan memaksa untuk pulang / dirawat
ditempat (*), dan bertanggung jawab penuh atas kondisi pasien dan konsekuensi dari pernyataan ini.
Carita, ………………………………………. 20………………
Petugas Ruangan, Yang Menyatakan
 ……………………………………. …………………………………….
Nama : Umur : NO. RM :
Tanggal / Jam : Petugas :
A DATA SUBJEKTIF
1 Keluhan Utama :

2 Riwayat Menstruasi : HPHT …………………………. TP ……………………………………..

Dismenorroe spoting Menorragia metrorhagia pre menstruasi syndrome
3 Riwayat perkawinan : Ya / Tidak Kawin : ……………………… kali
Kawin umur th, dengan suami pertama : th, suami kedua : th
4 Riwayat Obstetri : G P A
No Tgl. Tahun Tempat Umur Jenis Penolong JK / BB Keadaan
Partus Partus hamil persalina Persalina Penyulit Bayi Anak
n n L P sekarang
1
2
3
4
5
6
5 Riwayat Hamil ini :
Hamil muda mual muntah pendarahan lain-lain ………………
Hamil tua pusing sakit kepala pendarahan lain-lain ………………
6 Riwayat Penyakit yang lalu/ Operasi
- Pernah dirawat : .............................. Kapan ......................... Dimana .............................
- Pernah dioprasi : ............................. Kapan ......................... Dimana .............................
7 Riwayat penyakit Keluarga(Ayah, ibu,adik,paman,bibi) yang pernah menderita sakit
Kanker Penyakit hati Hipertensi DM Penyakit ginjal Penyakit jiwa
Kelainan bawaan hamil kebar TBC Epilepsi Alergi
8 Riwayat Gynokologi
Infetilitas infeksi virus IMS Cervitis cronis Endometriosis Myoma
Plip servix Kanker kandungan Operasi Kandungan Perkosaan
9 Riwayat keluarga berencana
Metode KB yang pernah dipakai : …………………………………. Lama : …………………………………
Komplikasi dari KB Pendarahan PID / Radang panggul
10 Pola makan /Minum/Eliminasi/Istirahat/Psikososial
Pola Makan : …………….. kali /hari
Pola Minum : ……………… cc/hari : Alkohol Obat-Obatan/Jamu Kopi
Pola Eliminasi : BAK : .......... cc/hari, warna : ………………………….. BAK terahir jam .................
BAK : ....... kali/hari, Karakteristik : …………………… BAB terahir Jam .................
 Pola istirahat : Tidur ....... jam/ hari, Tidur terahir jam ..............
Psikososial : penerimaan kline terhadap kehamilan ini : .............................................
Social support dari suami orang tua mertua keluarga lain
B DATA OBYEKTIF

1 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : …………………………. Kesadaran : ……….…………….. BB / TB : .....................

Tekanan darah : ....................mmHg, Nadi: …………. x/menit, Suhu: ............. C, Pernafasan :

.................x/menit

2 Pemeriksaan fisik

Mata : pandangan kabur adanya pemandangan dua

Selerai cleric conjungtive pucat

Dada dan axyla : Mamae symetris/asimetris Areola Hiperpigmentasi

Puting susu menonjol Tumor klostrum ( )

Ekstrimitas : Tungkai symetris Edema -/+ reflek+/-

Sistem kradio : Dyspnue orthopneu Thacypneu wheezing batuk

Sputum batuk darah nyeri dada keringat malam

3 Periksaan khusus dan nifas

a. Obstetrik

Aabdomen

Inspeksi : Membesar dengan arah memanjang Melebar Pelebaran vena Luka Bekas

Operasi

Palpasi : TFU : .............cm Let Punggung : Puka / Puki*), Nyeri tekan : iya / tidak*)

Presentasi : ………………. ; Bagian terendah : …………………………. ……../5

TBJ : ……………… Gram ; DJJ : …………. x/menit, Teratur / tidak*)

HIS : …… / ………. / ………..., teratur / tidak*)

b. Gynekologi

Pengeluaran vulva : darah / lender / air ketuban / meconium *)

Pemeriksaan dalam : Vulva : ………………….. Vagina : …………………..

Portio : …………………….. Pembukaan : …………………………..

 Ketuban : ………………….. Penurunan Bagian Terendah : H ………

c. Nifas

FUT : ...................................................... Contraksi Uteri : ....................................................................................

Lochea : ................................................. Luka jalan lahir : ....................................................................................

4 Pemeriksaan penunjang

LAB :

………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………....

....

……………………………………………………………………………………………………………………....

....
5 DIAGNOSA KEBIDANAN DAN MASALAH

6 PENATA LAKSANAAN
 CATATAN DOKTER

Nama : No.CM : Ruang :

Umur / Kelamin : Tanggal : Kelas :
TANGGAL JAM PERJALANAN PENYAKIT FOLLOW THERAPY DAN TANDA
UP / INSTRUKSI DOKTER TINDAKAN MEDIS TANGAN
DOKTER
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : …………………………………………………… No RM : ………………………………………………….

HARI / TGL /JAM CATATAN PERKEMBANGAN NAMA &

(SOAP) PARAF
 MANAGEMEN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR
Tanggal / Jam Masuk : Nomor RM :

I. IDENTITAS
Nama Ibu : Nama Ayah :
Umur : Tahun Umur : Tahun
Agama : Agama :
: Pendidikan :
Pendidikan
: Pekerjaan :
Pekerjaan
:
Alamat

II. SUBYEKTIF
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

III. OBYEKTIF
1. Tanggal/ jam bayi lahir :
2. Keadaan Umum :
3. Berat Badan :
4. Panjang Badan :
:
5. Lingkar Kepala
:
6. Kulit
:
7. THT :
8. Mulut :
9. Leher :
10. Dada :
11. Paru :
12. Jantung :
13. Abdomen :
14. Gentalia :
15. Anus :
:
16. Ekstremitas Atas
:
17. Ekstremitas Bawah
:
18. Refleks :
19. Pengeluaran Air Kemih :
20. Pengeluaran Mekonium
21. Lain Lain
IV. ANALISA
 ………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..
V. PENATALAKSANAAN
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
 RINGKASAN PERSALINAN
Nama : No.RM : Ruang :
Umur / Kelamin : Tanggal : Kelas :
WAKTU
PERSALINAN : Mulai His ( Teratur ) Tgl
Kala I Ketuban Pecah Jam :
: Anak Lahir Tgl Jam :
Kala II : Palc. Lahir Tgl. Jam :
Kala III : Dokter : Jam :
: Bidan :

JENIS PERSALINAN INDIKASI :

Kala I Induksi /TKD Induksi Indikasi Induksi
KPSW /TKD KPSW Lama Ket.Pecah sampai anak lahir :
Komplikasi : Jam :
Terapi :
Kala II Persentase : Posisi :
Komplikasi :
Terapi :
Jenis Persalinan : Indikasi :
Lilitan Tali Pusat :
Kala III Plasenta : Komplit / Tak Komplit Berat :
Bentuk : Ukuran
Kelainan : :
Cara Melahirkan :
Tali Pusat : Panjang : Insersi
Cm Terapi :
Kelainan :
:
PENDARAH Sampai dengan Plasenta Lahir : CC
AN Sampai Dengan Kala IV : CC
Terapi :

PERINEUM : Utuh / Episiotomi / Robek : Tingkat : Dijahit Oleh :

Jenis Episiotomi :
PASCA PERSALINAN
Ibu : T P R Tinggi Uterus Urine Kontraksi
S : Hidup / Lahir Mati Maseransi : BB Gr.
Anak : Jenis : : Maturitas : Jejas
Panjang : Cm CC Submento Brgm : CM
Fronto Occipital CM Apgar : 1 Men 5 Men 10 Men
 Suboccip Bregm

PENGOBATAN IBU : PENGOBATAN ANAK :