RM 06 K

NIK : ........................................
No. RM :..........................................
Nama :..................................................
Tgl. Lahir :..................................................
Jenis kelamin : [√] Perempuan : [...] Hamil
G ...... P...... Ab.....UK ........ Minggu

ASESMEN TRIAGE IGD OBSTETRI

Datang di IGD : Tanggal :...................... Jam :................WIB Jam Penanganan : ............... WIB
Rujukan Dari :.....................
Tanggal :...................... Jam : …………WIB

PERNAH DIRAWAT DI RS SEBELUMNYA :

RS : .................... Diagnosa :....................... Lama Rawat :.......................... s/d ................................
RS : .................... Diagnosa :....................... Lama Rawat :.......................... s/d ................................
RS : .................... Diagnosa :....................... Lama Rawat :.......................... s/d ................................

ASSESMEN TRIAGE IGD OBSTETRI

PENGKAJIAN MERAH KUNING HIJAU
Waktu Segera < 30 menit < 60 menit

Pengulangan Assesmen Kontinue Setiap 30 menit Setiap 60 menit

□ Ketuban Pecah Prematur

Persalinan/Lendir □ Partus Prematur Imminent □ Persalinan fase aktif >37 minggu □ Persalinan Normal > 37 minggu

□ Perdarahan aktif disertai/tidak □ Perdarahan disertai his pada Usia

□ Spotting
disertai nyeri abdomen Kehamilan > 37 minggu
Perdarahan
□ Perdarahan disertai his pada
Usia Kehamilan < 37 minggu
□ Hipertensi > 160/110 □ Hipertensi sedang > 140/90
Hipertensi □ Kejang-kejang □ Nyeri Kepala disertai/atau tidak disertai
□ Pandangan Kabur tanda dan gejala
□ Atypical DJJ □ Normal NST, CST
□ Abnormal NST, CST □ Normal Doppler
Asessmen Janin □ Tidak ada pergerakan janin
□ Abnormal Doppler □ Gerak janin aktif
□ Gerak Janin Berkurang
□ Nyeri Abdominal Parah Akut □ Trauma Mayor □ Trauma Minor
□ Prolaps taliusat □ Sesak Nafas □ Gejala Infeksi Ringan
□ Tingkat Kesadaran Menurun □ Nyeri Punggung pada kehamilan (Nyeri BAK, Demam, Menggigil)
Lain-lain
□ Sepsis □ Hematuria □ Ruam
□ Muntah/diare dengan dugaan
dehidrasi
Hitam diteruskan ke pemulasaraan jenazah setelah observasi 2 jam
Diteruskan kepada Unit :[...] Rawat Inap [...] Dipulangkan
[...] Rawat Jalan
Tanda Tangan Petugas Tanggal : .............................. Jam : ....................... WIB

(...................................................)
RM06K@20042019
 No. RM :.................................................................
Nama :.................................................................
Tgl. Lahir :...............................................................
Jenis kelamin :..............................................................

ASESMEN TRIASE IGD

Datang di IGD :
Tanggal
Jam
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Agama :
Suku/Bangsa :
Pekerjaan :
Status :

Alamat :.....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
No. Telp :................................Keluarga yang dapat dihubungi :.........................................
Rujukan Dari :...........................
Tanggal/Jam :...................... Jam :...................WIB
PERNAH DIRAWAT DI RSIA NUN SURABAYA :
Rawat Inap : □ Ke....................□ Ruang :....................... □ Keluar Terakhir tanggal :.....................................
Rawat Inap : □ Ke....................□ Ruang :....................... □ Keluar Terakhir tanggal :.....................................
Rawat Inap : □ Ke....................□ Ruang :....................... □ Keluar Terakhir tanggal :.....................................

ASESMEN TRIASE
PENGKAJIAN □ MERAH □ KUNING
Jalan Napas □ Obstruksi -
Pernapasan □ Gagal nafas □ Distress nafas ringan (masih bisa
mengucapkan kalimat, retraksi
otot nafas minimal)
 □ Distress nafas berat
(gangguan kesadaran, sianosis,
retraksi otot pernafasan, tidak
bisa bicara lancar)

Sirkulasi □ Nadi tak teraba □ Takikardi

□ Bradikardi/denyut tidak □ Akral hangat
teratur
□ Akral dingin
□ Pendarahan tidak terkontrol

GCS □ GCS < 7 □ GCS 9-14

Nyeri - □ Nyeri sedang - berat
Kondisi Mental - □ Agitasi
□ Tidak kooperatif
□ Hitam diteruskan ke pemulasaraan jenazah setelah observasi 2 jam

Diteruskan kepada Unit :

Tanda Tangan Petugas Triase Tanggal :..........................Jam :........................

(..........................................)
 RM 06 K

..............................................................
...............................................................
................................................................
..................................................................

......................
....................

:.....................................
:.....................................
:.....................................

□ HIJAU
□ Paten
□ Bicara lancar, tak ada reaksi
otot nafas
 □ Nadi kuat
□ Akral hangat

□ GCS 15
□ Nyeri ringan
□ Kooperatif

..............Jam :............................WIB

RM06K@20042019
Assesmen Triage IGD

Nama
No RM
Tanggal Lahir
Jenis kelamin
Laki-laki
Perempuan
Tanggal Datang
Jam Datang
Pendidikan
SD S1
SMP S2
SMA S3
D3
Suku Bangsa
Pekerjaan
Swasta
Wiraswasta
PNS
TNI/POLISI
Alamat
No Telp
keluarga yang dapat dihub
Rujukan
Ya
Tidak
Bila Ya, Darimana
Tanggal Rujuan
Jam Rujukan
Riwayat Sakit terdahulu
Iya
Tidak
Bila Iya, Dimana
kapan
Saat ini hamil Ya/ tidak
Merah
Jalan Nafas
Obstruksi
Pernafasan
Sianosis
Gangguan kesadaran
Gagal Nafas
Sirkulasi
Nadi tidak teraba
 Bardikardi
Akral Dingin
Perdarahan Tidak Terontrol
Kejang
GCS
<7
Nyeri Tekan
Berat
Kuning
Pernafasan
Retraksi otot minimal
Sirkulasi
Takikardi
Akral Hangat
Nyeri
Sedang
Berat
kondisi Mental
Agitasi
Kurang kooperatif
GCS
9 s/d 14
Hijau
Jalan Nafas
Normal
Pernafasan
Biara lanar
Tidak ada retraksi
Sirkulasi
Akral hangat
Nadi uat, teratur
GCS
15
Nyeri
Ringan
Keadaan Mental
Kooperatif