RS.

ISLAM "IBNU SINA"

Jl. Melati no 60 PEKANBARU RENCANA ASUHAN KEBIDANAN
IBU BERSALIN NORMAL
Nama : ................... No. RM: ..........................
Usia/Tgl Lahir : ................... Tgl/Jam:...........................
Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil
( ) Aktual Setelah dilakukan tindakan
( ) Risiko keperawatan selama Implementasi/
Analisa Data Intervensi /Rencana Tindakan Evaluasi (SOAP)
( ) Potensial ....X....menit, diharapkan Pelaksanaan
masalah dapat diatasi dengan
KH:
Data subjektif: Problem: Etiologi: Subjektif: PENKES: DS: .........................
 Klien mengatakan tidak dapat  Bersihan jalan napas  Ekspansi paru yang  Klien mengatakan bahwa  Ajarkan teknik latihan nafas dalam .................................
mengeluarkan dahak tidak efektif terganggu dia tidak sesak  Anjurkan pasien untuk menyediakan .................................
 Klien mengatakan sesak/sulit  Kerusakan pertukaran  Kerusakan alveoli  Klien mengatakan dapat .................................
wadah sekali pakai untuk sputum
...........
bernapas gas  Gangguan suplai mengeluakan dahak  Anjurkan berikan makan sedikit tapi
DO:
 Nyeri dada meningkat saat  Pola nafas tidak O2 dengan maksimal sering
bernapas dan batuk efektif  Bronkospasme  Klien mengatakan sudah  Atur posisi semifowler/tinggikan bag  Klien tampak
  Nyeri (akut) rileks
Nyeri dada seperti tertusuk,  Peningkatan mengerti cara batuk kepala
menyebar keleher, bahu dan  Intoleransi aktivitas produksi sekret efektif  Anjurkan pasien banyak minum/minum  Klien mampu
perut  Perubahan status  Inflamasi parenkim  Klien mengatakan hangat
melakukan secara
 mandiri teknik
Kelelahan/kelemahan nutrisi paru mengerti tentang diitnya  Anjurkan untuk menjalani gaya hidup
 yang diajarkan
 Demam, menggigil  Gangguan istirahat  Kelemahan fisik ........................... sehat
perawat
 Sulit berkonsentrasi, gelisah tidur  Penyakit kronis  ........................... Mandiri:
 TTV dalam batas
dan sulit tidur  Peningkatan suhu  Anoreksia  ............................  Tentukan karektiristik nyeri (tajam, normal
tubuh   ............................ konstan, ditusuk....)
Adanya rasa sesak  .............................
 ............................  Catat faktor risiko terjadiya infeksi .............................
Data objektif:
 Observasi warna/bau/karektiristik sputum .............................
 Bernapas menggunakan otot
Objektif:
 Berikan perawatan mulut sebelum dan .....
bantu pernapasan
sesudah tindakan pernapasan Analisa:
 Klien tampak sesak, sianosis,  Tidak menggunakan otot
bantu pernapasan
 Ciptakan suasana yang nyaman, batasi  Masalah teratasi
dan dipsnea
pengunjung  Masalah teratasi
 Gelisah, dipsnea, takipnea  Dapat mengeluarkan
 Catat adanya derajat dipsnea seperti sebagian
 Penggunaan alat bantu nafas dahak secara sempurna
gelisah, ansietas dll
 Observasi & palpasi dada, dan tidak terdapat  .......................
sianosis  Lakukan pengeluaran sputum ( lendir)  ……………...
gerakan dada tidak sama,
 TD:……………MmHg  Evaluasi tingkat toleransi aktivitas Planing:
pengembangan toraks menurun
 RR:……………x/menit  Berikan tindakan nyaman (pijatan  Kontrol
 Perkusi dada: hipersonan
 Suhu:…………….°C punggung, perubahan posisi) tanggal................
 Ekspresi wajah meringis
 Nadi:………….x/menit Kolaborasi:  Dirujuk
 TD:………………MmHg
 ............................  Kaji ulang foto toraks ke........................
 RR:………………x/menit
 Perlu rawat inap
 .............................  Cek labor, AGD
 Suhu:…………….°C
 .............................  Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi
 Nadi:…………….x/menit
 .............................  Berikan obat sesuai indikasi: steroid,
  …………………………..  ............................. antibiotic, bronkodilator, ekspektoran,
 ………………………….. analgetik*
 Kaji kapasitas vital/vol tidal
 Kolaborasi dengan.................................
Catatan: * coret yang tidak perlu Dibuat oleh
 v beri tanda ceklist pada kotak
(...........................................)
Ttd dan nama perawat

RS. ISLAM "IBNU SINA"

Jl. Melati no 60 PEKANBARU
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN
SISTEM KARDIOVASKULER
Nama : ................... No. RM: ..........................
Usia/Tgl Lahir : ................... Tgl/Jam:...........................
Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil
( ) Aktual Setelah dilakukan tindakan
( ) Risiko keperawatan selama Implementasi/Pelak
Analisa Data Intervensi /Rencana Tindakan Evaluasi (SOAP)
( ) Potensial ....X....menit, diharapkan sanaan
masalah dapat diatasi dengan
KH:
Data subjektif: Problem: Etiologi: Subjektif: PENKES: DS: .........................
 Klien mengatakan dada terasa  Penurunan curah  Perubahan  Klien mengatakan  Pantau TTV dan irama jantung sebelum .................................
berdebar-debar jantung kontraktilitas dadanya tidak berdebar- dan sesudah beraktivitas .................................
 Klien mengatakan terasa sakit  Intoleransi aktivitas miokard debar  Ajarkan teknik relaksasi jika nyeri .................................
  ........
seperti ditusuk-tusuk oleh  Kelebihan volume Ketidak Klien mengatakan nyeri meningkat
benda tajam cairan seimbangan antara berkurang  Berikan lingkungan yang tenang dan
DO:
 Badan lemas, nafas sesak  Peerubahan perfusi suplai O2,  Klien mengatakan sudah anjurkan banyak istirahat.
jaringan perifer kelemahan umum bias melakukan teknik  Atur posisi semifowler/tinggikan bag  Klien tampak
 Gangguan integritas  Iskemia jaringan relaksasi kepala
rileks
Data objektif:
kulit miokard  ...........................  Anjurkan klien untuk konsul kembali  Klien mampu
 Gangguan rasa  Tirah baring lama,  ........................... apabila merasakan nyeri
melakukan secara
 Perubahan TTV disritmia mandiri teknik
nyaman nyeri edema, penurunan  ............................  Aktivitas rutin (jalan kaki 30 menit)
 TD:………………MmHg perfusi jaringan yang diajarkan
 ................................  ............................  Hindari gaya hidup kurang
 RR: ……………...x/menit  Inflamasi iskemik, perawat
 ............................ sehat(meroko,alcohol,minuman keras)
 .............................
 Suhu: …………….°C pericardium, atau Mandiri:
 Nadi:……………..x/menit miokardium .............................
 Amati warna kulit, kelembaban dan masa .............................
 Skala nyeri:.........  Penghentian aliran Objektif:
pengisian kapiler, adanya pucat dan
 Gelisah, wajah tampak darah arteri  Klien tampak tenang sianosis Analisa:
meringis  TD: ,N: , RR:  Timbang BB
Suhu:  Masalah teratasi
 Edema jaringan, perubahan  .................................................................
 Kulit hangat  Masalah teratasi
warna kulit, dingin dan kusam Kolaborasi:
 Nadi perifer tidak teraba  ............................. sebagian
 .............................  Berikan O2 tambahan dan pengobatan  .............................
 Pucat, berkeringat
 Haluaran urine < 30 ml/jam  ............................. sesuai indikasi
 Capiler refil time > 3 detik  .............................  Cek labor/ elektrolit/monitor EKG* Planing:
 Implementasikan program rehabilitasi  Kontrol
 .............................
jantung tanggal................
 Konsul dengan ahli gizi  Dirujuk
 Berikan oksigen tambahan sesuai indikas ke........................
 Treadmill
 Perlu rawat inap
 Pemeriksaan Echokardiografi
 Kolaborasi dengan.................................
 …………………………………………..
Dibuat oleh
Catatan: * coret yang tidak perlu
 v beri tanda ceklist pada kotak

(...........................................)
Ttd dan nama perawat
RS. ISLAM "IBNU SINA"
Jl. Melati no 60 PEKANBARU
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN
SISTEM REPRODUKSI
Nama : ................... No. RM: ..........................
Usia/Tgl Lahir : ................... Tgl/Jam:...........................
Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil
( ) Aktual Setelah dilakukan tindakan
( ) Risiko keperawatan selama Implementasi/
Analisa Data Intervensi /Rencana Tindakan Evaluasi (SOAP)
( ) Potensial ....X....menit, diharapkan Pelaksanaan
masalah dapat diatasi dengan
KH:
Data subjektif: Problem: Etiologi: Subjektif: PENKES: DS: .........................
 Klien mengatakan malu dengan  Ganggguan harga diri  Perubahan  Klien mengatakan  Ajarkan teknik latihan nafas dalam .................................
keadaannya sekarang  Perubahan eliminasi feminitas menerima perubahan  Anjurkan pasien untuk makan sedikit tapi .................................
 Klien mengatakan pusing  .................................
 Disfungsi seksual Trauma mekanis citra tubuh ser
 ........
 Klien mengatakan konstipasi  Ansietas  Edema jaringan Eliminasi/BAK kembali  Berikan penjelasan tentang cara
DO:
 Klien mengatakan cemas  Nyeri local normal perawatan bayi, perawatan payudara
 Perubahan fungsi  Tidak cemas  Jelaskan penyebab perubahan pada  Klien tampak
terhadap.....................................  Kerusakan integritas rileks
 Klien mengatakan nyeri kulit pola respon seksual  Kulit elastis, lembab tubuhnya
 Ancaman kematian  Klien mengatakan mual/
 Klien mampu
pada...........................................  Perubahan nutrisi melakukan secara
 Klien mengatakan nafsu makan  Perubahan muntah berkurang Mandiri:
kurang dari mandiri teknik
berkurang, mual, kebutuhan tubuh gambaran diri  ...........................  Perhatikan pola berkemih & awasi
yang diajarkan
 Klien mengatakan ada lendir  Kerusakan mobilitas  Prosedur  ........................... haluaran urine warna, kejerihan urine,
perawat
daerah kemaluan pembedahan  ............................ bau
fisik  .............................
Data objektif:  Kurang pengetahuan  Pengangkatan  ............................
 Periksa TTV
.............................
 G:......, P:..........., A:......., H:..... tentang kondisi, bedah kulit  Berikan lingkungan perhatian,
  TD:......RR:.......Suhu:....N:....... prognosis, dan  Mual/muntah  ............................ keterbukaan penerimaan untuk pasien ..........................
 Gravid.........mg, HPHT:......... kebutuhan ketidakmampuan  Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik, Analisa:
 Riwayat persalinan:
pengobatan mencerna makanan intensitas  Masalah teratasi
 Infeksi  Ketidaknyamanan
Objektif:  Lihat bekas insisi dan ganti balutan  Masalah teratasi
 Normal  Menerima situasi secara
 ...................................  Kurang/salah  Gunakan teknik aseptic bila mengganti sebagian
 SC nyata
 Siklus haid:
................................... informasi balutan  .....................
 Klien tampak tenang 
 Teratur  ............................... Diskusikan dengan lengkap prosedur dan Planing:
 TD: ,N: , RR: harapan pada masa datang  Kontrol
 Tidak teratur Suhu:
 Kaji penyebab bau, lokasi, dan intensitas tanggal................
 Jenis kontrasepsi yang  Prosedur/prognosis &  Dirujuk
digunakan program terapi dipahami Kolaborasi: ke........................
 IUD/Suntik/Implant/Pil*  .............................  Berikan pengobatan sesuai indikasi  Perlu rawat inap
 Terdapat luka di  .............................  USG/HSG/ PAPSMEAR*  Persiapan pre op
area......................................  .............................  Labor
 .........................  Kolaborasi dengan.................................
Catatan: * coret yang tidak perlu Dibuat Oleh
 v beri tanda ceklist pada kotak

(.......................................... )
Ttd dan nama perawat

RS. ISLAM "IBNU SINA" RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN

Jl. Melati no 60 PEKANBARU
SISTEM INTEGUMEN
Nama : ................... No. RM: ..........................
Usia/Tgl Lahir : ................... Tgl/Jam:...........................
Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil
( ) Aktual Setelah dilakukan tindakan
( ) Risiko keperawatan selama Implementasi/Pelak
Analisa Data Intervensi /Rencana Tindakan Evaluasi (SOAP)
( ) Potensial ....X....menit, diharapkan sanaan
masalah dapat diatasi dengan
KH:
Data subjektif: Problem: Etiologi: Subjektif: PENKES: DS: .........................
 Klien mengatakan nyeri pada  Kekurangan volume  Penurunan aliran  Klien mengatakan sudah  Pantau TTV .................................
area....................................... cairan darah bisa bergerak  Anjurkan latihan gerak aktif pada bagian .................................
 Klien mengatakan tidak  Risiko tinggi infeksi  Kerusakan  Mengatakan sakit pada .................................
tubuh yang tidak sakit
........
mampu untuk bergerak  Nyeri kulit/jaringan daerah yang cedera  Dorong dan dukung orang terdekat pada
 Klien merasa kebas/kesemutan  Perubahan perfusi  Pertahanan primer sudah bekurang latihan rentang gerak
DO:
 Klien mengatakan tidak jaringan tidak adekuat  Klien mengatakan  Instruksikan dan bantu mobilitas
mengerti tentang perawatan  kurang terpapar mengerti tentang  Klien tampak
 luka  Kerusakan mobilitas informasi perawatan luka di rumah  Jelaskan tentang perawatan luka rileks
fisik  ...........................  Anjurkan klien kontrol sesuai jadwal  Klien mampu
 Kerusakan integritas  ............................ melakukan secara
Data objektif:
kulit  ............................ Mandiri: mandiri teknik
 Skala nyeri:................... yang diajarkan
 Gangguan rasa  ............................  Perhatikan adanya pucat/sianosis dan
 TD:.....
nyaman:cemas sputum
perawat
 RR:..............................x/menit
 Urang pengetahuan  Timbang BB ..........................
 Suhu:............................°C tentang perawatan
Objektif:
 Tingkatkan ekstremitas luka bakar secara ..........................
 Nadi……......................x/menit luka di rumah
 Skala nyeri:..............
 Klien tampak rileks
periodik ..........................
 Keadaan luka: kering/basah/  Kaji warna, sensasi, gerakan dan
ada pus*  TD:..... .........
pengisian kapiler pada ekstremitas
 RR:.......................x/menit Analisa:
 Luas luka:...................cm  Ganti balutan dan bersihka area luka
 Adanya tanda infeksi:  Suhu:....................°C  Masalah teratasi
dengan teknik aseptik
 Nadi…….............x/menit  Masalah teratasi
rubor/kolor/ tumor*  Bersihkan jaingan nekrotik
 Wajah tampak meringis  ............................. sebagian
 Periksa luka tiap hari, catat perubahan
 Takikadia (syok, ansietas,  .............................  .............................
penampilan, bau dan kuantitas drainase
nyeri)  .............................  .................................................................... Planing:
 Anoreksia, mual/muntah  .............................  Kontrol
 Edema jaringan  .............................. Kolaborasi:
tanggal................
 Berikan pengobatan sesuai indikasi  Dirujuk
 Periksa laboratorium ke........................
 Kolaborasi dengan..............  Perlu rawat inap

Catatan: * coret yang tidak perlu Dibuat Oleh

 v beri tanda ceklist pada kotak

(...........................................)
Ttd dan nama perawat

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN

SISTEM
Nama : ................... No. RM: ..........................
Usia/Tgl Lahir : ................... Tgl/Jam:...........................
Analisa Data Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi /Rencana Tindakan Implementasi/Pelak Evaluasi (SOAP)

Data subjektif:
 Klien mengatakan tidak dapat
mengeluarkan dahak
  Kerusakan pertukaran
Sesak/sulit bernapas
 Nyeri dada meningkat saat
bernapas dan batuk
 Nyeri dada seperti tertusuk,
menyebar keleher, bahu dan
perut
  Klien mampu
Kelelahan/kelemahan
 Demam, menggigil
 Sulit berkonsentrasi, gelisah
dan sulit tidur
Data objektif:
 Bernapas menggunakan otot
bantu pernapasan
 Klien tampak sesak, sianosis,
dan dipsnea
 Gelisah, dipsnea, takipnea
 Penggunaan alat bantu nafas
 Observasi & palpasi dada,
gerakan dada tidak sama,
pengembangan toraks menurun
 Perkusi dada: hipersonan
 Ekspresi wajah meringis
 TD:
RR:
Suhu:
N:
( ) Aktual Setelah dilakukan tindakan
( ) Risiko keperawatan selama
( ) Potensial ....X....menit, diharapkan sanaan
masalah dapat diatasi dengan
KH:
Problem: Etiologi: Subjektif: PENKES: DS: .........................
 Bersihan jalan napas  Ekspansi paru yang  Klien mengatakan bahwa  Awasi TTV .................................
tidak efektif terganggu dia tidak sesak  Ajarkan teknik latihan nafas dalam .................................
  .................................
Kerusakan alveoli Klien mengatakan dapat  Anjurkan pasien untuk menyediakan
........
gas  Gangguan suplai mengeluakan dahak wadah sekali pakai untuk sputum
 Pola nafas tidak O2 dengan maksimal  Anjurkan berikan makan sedikit tapi DO:
efektif  Bronkospasme  ........................... sering
 Nyeri (akut)   Klien tampak
 Peningkatan ...........................  Atur posisi semifowler/tinggikan bag
rileks
 Intoleransi aktivitas produksi sekret  ............................ kepala
 Infeksi perubahan  Inflamasi parenkim  ............................ Mandiri:
melakukan secara
status nutrisi paru  ............................  Tentukan karektiristik nyeri (tajam, mandiri teknik
 Gangguan istirahat  Kelemahan fisik konstan, ditusuk....) yang diajarkan
tidur  Penyakit kronis  Catat faktor risiko terjadiya infeksi perawat
Objektif:
 Anoreksia  Observasi warna/bau/karektiristik sputum  .............................
 Tidak menggunakan otot
 Adanya rasa sesak
bantu pernapasan
 Awasi masukan & pengeluaran BB secara .............................
periodik .............................
 TD: ,N: , RR:
Suhu:  Berikan perawatan mulut sebelum dan
sesudah tindakan pernapasan Analisa:
 Dapat mengluarkan
dahak secara sempurna  Ciptakan suasana yang nyaman, batasi  Masalah teratasi
dan tidak terdapat pengunjung  Masalah teratasi
sianosis  Catat adanya derajat dipsnea seperti sebagian
 ............................. gelisah, ansietas dll  .............................
 Lakukan pengeluaran sputum ( lendir)
 .............................
 Evaluasi tingkat toleransi aktivitas Planing:
 .............................
 Berikan tindakan nyaman (pijatan  Kontrol
 .............................
punggung, perubahan posisi) tanggal................
 .............................  Dirujuk
Kolaborasi:
ke........................
 Kaji ulang foto toraks
 Perlu rawat inap
 Cek labor, AGD
 Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi
 Berikan obat sesuai indikasi: steroid,
antibiotic, bronkodilator, ekspektoran,
analgetik
 Kaji kapasitas vital/vol tidal
 Kolaborasi dengan..............
Dibuat oleh
(...........................................)
 Ttd dan nama perawat
Nama : ................... No. RM: ..........................
Usia/Tgl Lahir : ................... Tgl/Jam:...........................
DiagnKliena keperawatan Tujuan dan kriteria
hasil
( ) Aktual Setelah dilakukan
Tgl,
Sistem ( ) Risiko tindakan keperawatan
Analisa Data Intervensi /Rencana Tindakan Paraf
tubuh ( ) Potensial selama ....X....jam,
Nama
diharapkan masalah
dapat diatasi dengan
KH:
Sistem Data subjektif: Problem: Etiologi: Subjektif: Mandiri:
pernapasa  Klien mengatakan dadanya  Bersihan  Ekspansi  Klien  Atur pKlienisi semifowler/tinggikan bag
n terasa sesak jalan napas paru yang mengatakan kepala
 Klien mengatakan tidak dapat tidak efektif terganggu bahwa dia tidak  Ajarkan latihan nafas dalam
mengeluarkan dahak dengan  Kerusakan  Kerusakan sesak  Catat adanya derajat dipsnea seperti
sempurna pertukaran alveoli  Klien gelisah, ansietas dll
 Sesak/sulit bernapas gas  Gangguan mengatakan  Lakukan pengeluaran sputum ( lendir)
 Nyeri dada meningkat saat  Pola nafas suplai O2 dapat  Evaluasi tingkat toleransi aktivitas
bernapas dan batuk tidak efektif  BronkKlie mengeluakan
 Awasi TTV
 Nyeri dada seperti tertusuk,  Nyeri (akut) npasme dahak dengan
 Tentukan karektiristik nyeri (tajam,
 Intoleransi  Peningkata maksimal
menyebar keleher, bahu dan konstan, ditusuk....)
perut aktivitas n produksi  ...........................
 Berikan tindakan nyaman (pijatan
 Kelelahan/kelemahan  Infeksi sekret  ...........................
punggung, perubahan pKlienisi...)
 Demam, menggigil perubahan  Inflamasi  ............................
 Catat faktor risiko terjadiya infeksi
 Sulit berkonsentrasi, gelisah status parenkim  ............................
 Observasi warna/bau/karektiristik
dan sulit tidur nutrisi paru  ............................
sputum
Data objektif:  Risiko  Kelemahan
Objektif:  Anjurkan pasien untuk menyediakan
 Bernapas menggunakan otot trauma fisik
 Tidak wadah sekali pakai untuk sputum
 Gangguan  Penyakit
bantu pernapasan
menggunakan  Awasi masukan & pengeluaran BB
 Klien tampak sesak, istirahat kronis
otot bantu secara periodik
tidur  Anoreksia
sianKlienis, dan dipsnea pernapasan  Berikan perawatan mulut sebelum dan
 Gelisah, dipsnea, takipnea  Adanya
rasa sesak
 TTV dalam batas sesudah tindakan pernapasan
 Perubahan TTV.... normal....  Berikan makan sedikit tapi sering
 Penggunaan alat bantu nafas  Dapat  Ciptakan suasana yang nyaman, batasi
 Observasi & palpasi dada, mengluarkan pengunjung
gerakan dada tidak sama, dahak secara  Ajarkan teknik relaksasi & napas dalam
pengembangan toraks sempurna dan Kolaborasi:
menurun tidak terdapat  Kaji ulang foto toraks
 Perkusi dada: hipersonan sianKlienis
 Cek labor, AGD
 Ekspresi wajah meringis  ............................  Berikan oksigen tambahan sesuai
. indikasi
 ............................  Berikan obat sesuai indikasi: steroid,
. antibiotic, bronkodilator, ekspektoran,
 ............................ analgetik
.  Kaji kapasitas vital/vol tidal
 ............................  Kolaborasi dengan..............
.
 ............................
.
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

RAWAT INAP: NO. MR:

NAMA: TANGGAL MASUK: RUANG:
UMUR: JK: ( )Pria ( ) Wanita KELAS:

TGL/ NO IMPLEMENTASI/PELAKSANAAN Nama

JAM DX TTD
PAGI SORE MALAM
Kep Perawat