RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN: BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EEKTIF

No/Tgl/Pukul Diagnosa Tujuan/Kriteria Evaluasi Intervensi Nama & TTD

Perawat
Bersihan jalan nafas tidak efektif : Dalam waktu ............................ Mandiri :
Disfungsi neuromuskuler Jalan napas bersih ditandai dengan :
Kaji data subjektif dan objektif serta faktor-faktor
Infeksi Data subjektif : yang berhubungan dengan bersihan jalan napas
Tidak sesak setiap awal shif dan jika ada keluhan atau ada
Spasme jalan nafas Batuk berkurang perubahan kondisi pasien
................................................ Posisikan pasien untuk mengurangi sesak napas
Trauma (miring kiri/kanan atau posisi setengah duduk)
................................................... Data objektif : setiap dua jam
Tenang/tidak gelisah bebaskan jalan napas dengan teknik head tilt, cin
Data Subjektif : Sputum/secret berkurang lift atau jaw trust
Sesak napas Irama napas teratur pasang Oro Pharyngeal Airway/Mayo (OPA)
Batuk frekuensi napas dalam batas Lakukan pengisapan sekret
Dahak sulit dikeluarkan normal Beri minum hangat
................................................ Suara jelas Lakukan perawatan pasien yang terpasang alat
Tidak ada sianosis bantu napas (ETT,OPA, tracheos canule)
Data objektif : Bunyi napas bronchovesikular Postural drainage, perkusi, vibrasi
Gelisah Saturasi oksigen dalam batas Berikan pendidikan kesehatan untuk
Sputum/ secret yang terus tertahan normal pasien/keluarga:
pada mulut/hidung ........................................... Tujuan dan prosedur tindakan
Irama napas tidak teratur Batuk efektif dan latihan napas untuk
Frekuensi napas meningkat memudahkan keluarnya secret
Kesulitan bersuara Minum air hangat sesuai kemampuan
Dyspnea Laporkan kepada perawat jika sesak tidak
Ortopnea berkurang
Sianosis ...........................................................
Stridor
Gurgling
Wheezing
Ronchi Kolaborasi :
Crakles Berikan oksigen sesuai kebutuhan
Saturasi oksigen <95% pasang infus (short perifer/MLC/PICC/CVC
............................................. Thorax foto
Tgl Teratasi / Nama & TTD Perawat Berikan obat-obatan ( mukollitik, bronchodilator,
steroid, antibiotik, dll)
Periksa AGD
Pasang alat bantu napas ( ETT, Tracheos Canule,
dll)
.......................................................