PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PENIMBUNG
JL. Raya Mambalan No. 37 Dus.Mambalan Des.Mambalan Kec.Gunungsari Kab.Lombok Barat
HP : 087743226592 E-Mail : puskpenimmbung@yahoo.co.id Kode Pos : 83351

ASUHAN KEPERAWATAN
UNIT GAWAT DARURAT
Nama : ……………….(L/P) Tanggal :……./ ……./……. No. RM :
Tgl
: ……………………. Jam :…………………. WITA Dx. Medis : ……………………
lahir
Prioritas Triage : Merah Kuning Hijau Kasus : Bedah Non Bedah
Keluhan Utama :
Keluhan saat ini :

Riwayat Penyakit Terdahulu :

RIwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat Alergi dan Makanan :

TB: ………
Tensi: ……mmHg Nadi: ……x/menit RR: …….x/menit Suhu: ………0C BB: ………Kg
cm
PENGKAJIAN MASALAH KEPERAWATAN PERENCANAAN
PRIMER
Airway (Jalan nafas) Bersihkan jalan nafas tidak efektif Monitor Pernapasan
Bebas Resiko aspirasi Auskultasi suara napas
Sumbatan …………………………………….. Bantu klien mengatur posisi
Stridor Pasang intubasi, stabilisasi, servical
Wheezing Keluarkan benda asing
Ronchi Kolaborasi : bronchodilator, O2, Suction
Breathing (pernapasan) Pola napas tidak efektif Kaji Frekuensi napas, kedalaman, ekspansi paru
Spontan Gangguan pertukaran gas Kaji penggunaan otot bantu napas
Tachipncu Auskultasi suara napas, catat adanya suara
……………………………………. abnormal
Dipsneu Bantu posisi klien, seperti : semi fowler/fowler
Apneu Lakukan nafas bantuan, bagging,
Ekspansi paru menurun Monitoring saturasi O2
Kolaborasi pemberian O2 sesuai kebutuhan
Gangguan perfusi jaringan Palpasi nadi: frekuensi kekuatan dan keteraturan
Circulation (Sirkulasi)
cerebral, renal feriper
Nadi: Kuat Lemah Resti/gangguan volume cairan Observasi adanya sianosis, adema dan daerah
Elektrolit kurang lebih ekstremitas

Kulit / Mukosa : Gangguan pengaturan suhu tubuh Obserbasi intake dan output cairan
Normal Sianosis
Jaundice Pucat
Akral : …………………………………….. Hentikan pendarahan
……………………….
Turgor Baik Jelek Penuhi volume cairan, banyak minum
Capilary Refill : Monitor tanda-tanda vital
2-3 detik >3 detik
Monitor EKG
Kolaborasi : pemasangan infus, anti piretik
Resti peningkatan tekanan Monitor perubahan tingkat kesadaran
Disability (Neurologi)
intracranial
GCS : Gangguan rasa nymana nyeri, mual Pertahankan suhu tubuh persiapkan fisik pasien,
E:…..V:…..M:….Total ……. dan muntah beri KIE
Pupil: Refleks +/- Resti keruskan neuromuskular Pasang pengaman, imobilisasi
Isokor Anisokor
Pint Poin Midriasis
…………………………………….. Atasi nyeri mual, muntah, distraksi relaksasi
Kolaborasi pemberian O2, antipiretik,
antiminetik
SEKUNDER
Muskuloskeletal & Integumen Gangguan rasa nyeri Distruksi, Relaksasi
Spasme otot Gangguan mobilitas fisik Kawal luka
Deformitas Gangguan integritas kulit Mobilisasi, Spalk
Vulnus Refill infeksi Monitor intake dan output
Krepitasi Kolaborasi analgesic antiseptik, infuse, O2
Confucius
Dislokasi
Fraktur
Luka Bakar
Nyeri : Gangguan rasa nyaman nyeri Catat durasi internsitas, penyebaran nyeri
Skala (1-10) : Distraksi, Relaksasi
Intensitas : Kolaborasi : Pemberian analgesic
Lokasi :
Resiko penyebaran toksin Atur posisi (bagian, gigitan binatang lebih
Intoksikasi :
rendah)
Makanan ………………………………. Observasi tanda-tanda vital
Gigitan Binatang Kolaborasi : pemberian anti dotum, infuse,
analgesic, antibiotic, ATS, Kumbah Lumbung
Zat kimia
Narkotika
Psikososial Cemas atau takut Kaji penyebab kecemasan
Koping tidak efektip ……………………………….. Cipatakan hubungan saling percaya
Fokus pada diri sendiri Anjurkan klien melakukan teknik relaksasi
Beri kesempatan untuk mengungkapkan
Kurang pengetahuan
perasaan

CATATAN PERKEMBANGAN
Jam Tensi Nadi RR Suhu GCS Pupil CM CK Tindakan Evaluasi

Catatan : TTD & Nama Petugas

Pulang Dirawat di: Meninggal
Kelengkapan:
Lab : ___________________

Lain-lain :