LAPORAN KASUS HARIAN

PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. INITIAL ASSESSMENT
Nama :An. T
Umur :17 Th
Alamat :Palembang
Agama :Islam
Tanggal MRS :30 Desember 2017
Tanggal Pengkajian :30 Desember 2017
No. Medical Record :0000432xx

Penanggung Jawab
Nama :Ny. L
Agama :Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Palembang
Diagnosa Medis : CKD

Datang ke RS dengan kendaraan :

 Ambulan 118
 Mobil pribadi
 Lain-lain

B. Pengkajian Primer
Keluhan Utama : sesak nafas, sesak bertambah ketika berbaring, terdapat oedem
pada ekstermitas bawah
 PENGKAJIAN DIAGNOSA TINDAKAN
KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN
A. Airway
 Paten
 Tidak paten
 Pangkal lidah jatuh
 Sputum kental (tidak
banyak)
 Darah
 Spasme
 Benda asing

Suara nafas
 Normal
 Stidor
 Tidak ada suara nafas
 Lain-
lain………………………
B. Breathing Gangguan pertukaran - Buka jalan nafas
1. Pola Nafas gas pasien
 Apnea - Posisikan pasien
untuk
 Dyspnea
memaksimalkan
 Bradipnea ventilasi
 Takipnea - Mengukur TTV
 Orthopnea - Identifikasi pasien ,
apakah perlu
pemasangan alat
2. Bunyi Nafas
bantu jalan nafas
 Vesikuler buatan
 Whezing - Lakukan fisioterapi
 Stidor dada jika perlu
 Ronchi - Keluarkan secret
dengan batuk efektif
- Monitor TTV dan
3. Irama Nafas
status O2
 Teratur
 Tidak teratur
4. Frekuensi nafas 32x/mt
5. Penggunaan otot bantu nafas
 Pernafasan dada
 Pernafasan perut

Lain-lain:
C. Circulation
1. Akral
 Hangat
 Dingin
2. Pucat :  Ya  Tidak
3. Cianosis:  Ya  Tidak
4. Pengisian Kapiler
 < 2 detik
 > 2 detik
5. Nadi 101x/menit
 Teraba
 Tidak teraba
6. Tekanan darah: 150/90
mmHG
7. Pendarahan
 Ya  Tidak
Jika Ya…………………….cc
Lokasi pendarahan:
8. kelembaban Kulit
 Lembab  Kering

9. Turgor:
 elastis  tidak elastic
Lain-lain:

10. Adanya riwayat kehilangan

cairan dalam jumlah besar
 Diare
Frek………………….x/hari
Jumlah……………………..
 Muntah
Frek………………….x/hari
 Luka Bakar
Luas luka:
Grade:
Lain-lain

D. Disability

1. Tingkat Kesadaran
Nilai GCS :15
a. Dewasa
E: 4 M:6 V:5
 b. Anak
A: V: P: U

2. Pupil
a. Respon cahaya: +
b. Ukuran Pupil
 Isokor
 An isokor
c. Diameter
 1mm  2mm
 3mm  4mm

3. Penilaian ekstremitas
Sensorik  ya tidak
Motorik  Ya tidak
Kekuatan otot:
5 5

5 5
E. Exposure

 Trauma
Lokasi Trauma:

tidak ada trauma di bagian

tubuh klien dari kepala sampai
kaki, suhu 36,2’C

 Adanya jejas/luka
Lokasi:

tidak ada luka di bagian tubuh

klien dari kepala sampai kaki,
suhu 36,2’C

Ukuran
luas……………………cm2
Kedalaman
luka……………….cm

 Keluhan Nyeri
Lokasi:
Intensitas:
Skala Nyeri :
Lain-lain:
 PRIORITAS ANALISA MASALAH
MASALAH
KEPERAWATAN
DS :
Gangguan pertukan gas Pasein mengeluhkan sesak
b.d kongesti paru, nafas, jika tiduran sesak
hipertensi pulmonal, semakin bertambah, jika
penurunan perifer duduk sesak berkurang,
terdapat oedem pada
ekstermitas bawah
DO :terlihat pergerakan otot
bantu pernafasan
Pasien tampak sesak
RR : 32 x/mnt
Terdapat sputum kental
Faktor pencetus (spasme
otot bronkus, sumbatan
mukus, edema, inflamasi
dinding bronkus)
obstruksi saluran nafas
alveoli tertutup
Ihipoksemia skemi
miokardium
Gangguan pertukaran gas
PEMBAHASAN
Pasien masuk ke IGD pada tanggal
11 Mei 2017 pukul 15.00, pasien
diperikasa oleh dokter jaga hasil
pengukuran TTV, didapatkan hasil
TD : 150/90 mmHG HR :101/mnt,
RR : 26 x/mnt, pasien diberikan
posisi fowler ,serta diberikan
therapy O2 nasal sebanyak
3L/menit
Gagal ginjal kronis atau CKD
merupakan gangguan fungsi renal
yang progresif dan irreversibel
dimana kemampuan tubuh gagal
untuk mempertahankan
metabolisme dan keseimbnagan
elektrolit, menyebabkan uremia
(retensi urea dan sampah nitrogen
lain dalam darah. Manifestasi klini
pada gejala dini yaitu lethargi, sakit
kepala, kelelahan fisik dan mental,
mudah tersinggung dan depresi.
Sedangkan gejala yang lebih lanjut
yaitu anoreksia, mual disertai
muntah,nafas dangkal atau sesak,
oedem yang disertai lekukan.